醫(yī)學教育網-婦產科主治醫(yī)師輔導：病理妊娠——流產

妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱為流產。流產又分為自然流產和人工流產兩大類。本節(jié)僅闡述自然流產。

一、病因

流產的原因主要有以下幾方面：

1.遺傳基因缺陷。

2.環(huán)境因素。

3.母體因素

4.免疫因素。

二、流產的類型及臨床表現(xiàn)

流產的臨床類型，實際上是流產發(fā)展過程中的各個階段。流產的主要癥狀是陰道流血和腹痛。

1.先兆流產：指妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道流血或／和下腹痛，宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與妊娠時間相符，妊娠尚有希望繼續(xù)者。經休息及治療后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可繼續(xù)進行；若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產。

2.難免流產：指流產已不可避免。一般均由先兆流產發(fā)展而來，此時陰道流血增多，或陣發(fā)性腹痛加重，陰道流水（胎膜破裂）。婦科檢查宮頸口已擴張，或胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內，子宮大小與停經月份相符或略小。B型超聲檢查僅見胎囊，無胚胎或無原始血管搏動者亦屬于此類型。

3.不全流產：指妊娠物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔或宮頸內，均由先兆流產發(fā)展而來，屬于難免流產。由于宮腔內殘留部分妊娠物，影響子宮收縮，致使流血持續(xù)不止，流血過多可發(fā)生休克。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口已擴張且有持續(xù)性血液自宮頸口內流出，子宮小于妊娠月份。

4.完全流產：指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛亦隨之消失。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口關閉，子宮接近正常大小。

流產的三種特殊情況：

1.稽留流產：指胚胎或胎兒在宮內死亡后未及時自然排出者。胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小，早孕反應消失；中期妊娠時，不感腹部增大，胎動消失。婦科檢查見宮頸口未開，子宮較停經月份小，質地不軟，未聞及胎心。

2.習慣性流產：指自然流產連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。近年有學者將連續(xù)2次流產者稱為復發(fā)性流產。每次流產多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經過與一般流產相同。主要原因有染色體異常、子宮病變、感染性疾病以及一些免疫因素等。

3.流產感染：多見于陰道流血時間過長患者，也可見于不全流產或不潔流產時，有可能引起宮腔內感染，嚴重時可擴展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。

三、診斷及診斷思路

根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多可確診，少數(shù)需進行輔助檢查，應確定流產的臨床類型。

1.病史：有無停經史和反復流產史、早孕反應、陰道流血、腹痛（部位、性質及程度）及有無妊娠物排出等。

2.查體：體溫、血壓及脈搏，有無貧血等。婦科檢查：宮頸口是否擴張、有無妊娠物堵塞；子宮大小與停經月份是否相符、子宮有無壓痛等；并應檢查雙側附件有無腫塊、增厚及壓痛。

3.輔助檢查

（1）B型超聲檢查：對鑒別診斷與確定流產類型有實際價值。對疑為先兆流產者，可根據(jù)妊娠囊的有無及形態(tài)、有無胎心反射及胎動，確定胚胎或胎兒是否存活或是否存在，以指導正確的治療方法。不全流產及稽留流產等均可借助B超檢查加以確定。

（2）妊娠試驗：連續(xù)測定血βHCG的動態(tài)變化，有助于診斷和預后的判斷。

（3）其他激素測定：其他激素主要有HPL、E2以及孕酮等的測定以協(xié)助判斷妊娠是否繼續(xù)或需終止。

早期流產應與異位妊娠、葡萄胎、功能失調性子宮出血及子宮肌瘤等鑒別。

四、處理

1.先兆流產：應臥床休息，嚴禁性生活。對黃體功能不足的患者，可黃體酮20mg，每日肌注，具有保胎效果。維生素E、小劑量甲狀腺激素也可應用。經治療兩周，癥狀不緩解或反而加重者，提示胚胎發(fā)育異常，應停止治療，讓其流產?；蜻M行B型超聲檢查及血β-HCG動態(tài)測定，了解胚胎發(fā)育的狀態(tài)，給以相應處理，包括終止妊娠。

2.難免流產：一旦確診，應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產應及時刮宮，對刮出物進行認真檢查，并送病理檢查。晚期流產，吸宮及刮宮有困難者，可用縮宮素10單位加于葡萄糖液500ml內靜脈滴注，促使子宮收縮。當胎兒及胎盤排出后檢查是否完全，必要時刮宮以清除宮腔內殘留的妊娠物。

3.不全流產：一經確診，應及時行吸宮術或鉗刮術，以清除宮腔內殘留組織。流血多、有休克者應同時輸血、輸液，出血時間較長者，應給以抗生素預防感染。

4.完全流產：一般不需特殊處理。

5.稽留流產：處理較困難。因為胚胎組織可能機化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難；稽留時間過久，可能發(fā)生凝血機制障礙，導致DIC，造成嚴重出血。

（1）處理前檢查血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)、血纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血塊觀察試驗及血漿魚精蛋白副凝試驗等，并作好輸血準備。

（2）凝血功能正常者，可口服己烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日，以提高子宮肌對縮宮素的敏感性。子宮小于12孕周者，可行刮宮術。子宮大于12孕周者，可靜脈滴注縮宮素，也可用前列腺素或利凡諾等進行引產。

（3）若有凝血功能障礙，應盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉后，再行引產或刮宮。

6.習慣性流產：有習慣性流產史的婦女，應在懷孕前進行必要檢查，包括女方生殖道檢查及卵巢功能檢查、男方的精液檢查及夫婦雙方染色體檢查與血型鑒定。查出引起流產原因，盡可能于懷孕前治療。宮頸內口松弛者應在妊娠前行宮頸內口修補術，或于妊娠14～18周時行宮頸內口縫扎術。

7.流產感染：流產感染多為不全流產合并感染，治療原則應首先控制感染。若流血不多應控制感染后再行刮宮，清除宮腔殘留組織。若流血量多，靜脈給予廣譜抗生素及輸血的同時，用卵圓鉗將宮腔殘留組織夾出，減少出血，忌用刮匙全面搔刮宮腔，避免感染擴散；術后繼續(xù)應用抗生素，待感染控制后再行徹底刮宮。若已合并感染性休克，應積極糾正休克。若感染嚴重或腹、盆腔有膿腫形成時，應手術引流，必要時考慮切除子宮。

某初產婦，停經50天出現(xiàn)陰道少量出血，伴輕微下腹痛。婦科檢查發(fā)現(xiàn)，該產婦宮頸口關閉，子宮增大，約孕50天大小，妊娠試驗陽性．該孕婦最可能的診斷是（?。?span lang="EN-US">  
     A．難免流產

　 B．不全流產

　 C．先兆流產

D．完全流產  

答案：（C）

解析：先兆流產指妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道流血或／和下腹痛，宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與妊娠時間相符，妊娠尚有希望繼續(xù)者。經休息及治療后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可繼續(xù)進行；若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產。

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