血液病

　　貧血

　　一、概念 貧血：多種不同途徑引起的同一病理概況 二、病因分類

　　生成減少： 缺鐵貧；鐵粒幼細(xì)胞性貧血（鐵失利用）；再障貧；骨髓病性貧血；增殖成熟延緩；慢性疾病； 破壞過多：紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷（膜缺陷、酶缺陷）；細(xì)胞外因素；免疫性；機(jī)械性；物理化學(xué)性；脾亢； 慢性失血性貧血＝缺鐵貧

　　三、形態(tài)學(xué)分類（參考診斷學(xué)）

　　缺鐵貧

　　一、鐵含量 骨髓鐵―――>RBC―――>儲(chǔ)存鐵―――>血清鐵―――>骨髓鐵

　　鐵在體內(nèi)是在一個(gè)閉合的環(huán)路利用；所以在給予鐵劑診斷性治療時(shí)只能選擇口服鐵劑，因?yàn)殍F劑口服 后機(jī)體可以根據(jù)需要吸收。而不能用注射鐵劑，而其無代謝出口。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　1.體內(nèi)缺鐵（慢性失血如月經(jīng)過多和潰瘍?。恍枰龆嗳缛焉?；吸收障礙）

　　2.血紅蛋白合成減少

　　3.骨髓象：幼紅細(xì)胞增生活躍、胞質(zhì)較少；鐵染色細(xì)胞內(nèi)鐵減少、細(xì)胞外鐵陰性

　　4.血清鐵蛋白小于 20ug/ml；血清鐵小于 50ug/dl；總鐵結(jié)合力升高

　　5、組織鐵減少，引起粘膜和外胚葉組織變化；如反甲（匙狀指）、普文綜合征（吞咽困難） 三、診斷：

　　1.有缺鐵的原因

　　2.小細(xì)胞低血素性貧血

　　3.貯存鐵和血清鐵減少

　　4.診斷性鐵劑治療 四、鑒別診斷

　　SF 骨髓 SI TIBC

　?。ㄑ彖F蛋白） 細(xì)胞外鐵 血清鐵 細(xì)胞內(nèi)鐵 總鐵結(jié)合力 缺鐵貧 ↓↓ 陰性 ↓↓ ↓↓ ↑↑ 慢性病貧血 ↑ ＋＋ ↓ ↓ ↓ 鐵粒細(xì)胞性貧血 ↑↑ ＋＋……＋＋＋ ↑↑ ↑↑ ↓↓ 海洋性貧血 正常 ＋ 正常 正常 正常 說明：

　　1.上述四種疾病均為小細(xì)胞低色素性貧血；慢性病貧血小細(xì)胞為主，低色素不明顯

　　2.SF 和骨髓細(xì)胞外鐵兩者代表儲(chǔ)存鐵

　　3.總鐵結(jié)合力跟 SF 成反比  醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)整理

　　4.缺鐵貧潛伏期：貯存鐵沒有了，血清鐵還正常 五、治療

　　1.祛除病因，特別是消化道腫瘤

　　2.補(bǔ)充鐵劑（口服）

　　再生障礙性貧血

　　一、病因： 原發(fā)性和繼發(fā)性―――干細(xì)胞受損―――造血組織減少 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 網(wǎng)織紅細(xì)胞↓，淋巴細(xì)胞↑易感染，血小板減少，可出血 骨髓象：增生低下，紅粒巨核均低下，非造血細(xì)胞↑ 急性型再障（即重癥 I 型）

　　1.網(wǎng)織紅細(xì)胞小于 1.5 萬

　　2.中性粒細(xì)胞小于 500

　　3.血小板小于 2 萬

　　4.骨髓多部位增生明顯低下 重癥再障 II 型 在慢性基礎(chǔ)上出現(xiàn)了 I 型的表現(xiàn) 三、鑒別診斷

　　問：全血細(xì)胞減少，常見于什么??？

　　1.巨幼貧

　　2.PNH）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

　　3.脾亢

　　4.非白血病性白血病

　　5.MDS 發(fā)病高，又稱白血病前期 四、治療（無進(jìn)展，略）

　　溶血性貧血 問：血管外溶血與血管內(nèi)溶血有什么區(qū)別？ 一、發(fā)病機(jī)理

　　血管外溶血（PNH、錯(cuò)誤輸血）——>血漿游離血紅蛋白↑——>結(jié)合珠蛋白↓——→血紅素升高，高 鐵血紅素白蛋白升高，

　　尿中出現(xiàn)血紅蛋白尿（有確診意義）、含鐵血黃素尿（Rouse 試驗(yàn)）和高鐵血紅蛋白尿 結(jié)合珠蛋白↓對(duì)血管內(nèi)和血管外溶血的鑒別沒有幫助 血結(jié)素下降（但現(xiàn)在臨床上已經(jīng)不作了）

　　血管外溶血，主要發(fā)生在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（肝脾），脾大，切脾有效；復(fù)發(fā)-肝；膽紅素-膽綠素； 膽綠素和血里的白蛋白結(jié)合成間接膽紅素，進(jìn)入肝臟后與葡萄糖醛酸結(jié)合形成直接膽紅素，在腸道形成 糞膽原和尿膽原排出，尿膽原經(jīng)氧化后形成尿膽素，或經(jīng)肝腸循環(huán)重吸收。尿膽原增加，間接膽紅素升 高，直接膽紅素增高。

　　二、臨床表現(xiàn) 貧血、黃疸、脾大

　?。ㄒ唬┘毙匀苎?血管內(nèi)溶血

　?。ǘ┞匀苎?血管外溶血

　?。ㄈ┤苎Ｏ?肝炎等誘因，增生明顯的變?yōu)樵錾幻黠@

　?。ㄋ模┰l(fā)病表現(xiàn) 三、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　（一）首先確定是否溶血醫(yī).學(xué)教.育網(wǎng)搜.集整理

　　1、紅細(xì)胞破壞過多的證據(jù)

　?。?）血紅蛋白下降

　?。?）血清間接膽紅素升高（未結(jié)合膽紅素）

　?。?）尿膽紅素陰性、尿膽原強(qiáng)陽性

　　（4）血清結(jié)合珠蛋白減低或消失

　?。?）51Cr標(biāo)記的紅細(xì)胞壽命縮短（25-28 天）（前五項(xiàng)是血管內(nèi)和血管外共有的表現(xiàn)）

　?。?）血管內(nèi)溶血時(shí)

　?、傺獫{游離血紅蛋白升高，正常 1-5mg/dl

　　②血漿中出現(xiàn)高鐵血紅素白蛋白

　?、勰螂[血陽性（Rous 試驗(yàn)陽性）尿離心上清液檢查

　?、芷扑?RBC>2%

　　2、紅細(xì)胞代償增生的證據(jù)

　?。?）網(wǎng)織紅細(xì)胞增高

　?。?）骨髓紅系增生明顯

　?。?）周圍血出現(xiàn)幼紅細(xì)胞

　?。ǘ┐_定是何原因溶血

　　1、紅細(xì)胞膜缺陷

　?。?）血 RBC 形態(tài)（遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）

　　（2）脆性試驗(yàn)（缺鐵貧脆性下降、遺脆性增高）

　?。?）有關(guān) PNH 的檢查

　　Ham 試驗(yàn)（酸溶血試驗(yàn)）、蔗糖水試驗(yàn)

　　CD55、CD59 的測(cè)定-MIRL 反應(yīng)性溶血的膜抑制因子，抑制溶血

　　CD55、CD59 陰性率增高（<10%正常，） 陽性率增高

　　2、紅細(xì)胞酶的缺陷

　?。?）自身溶血及糾正試驗(yàn)

　　加 ATP 和 G 均可糾正——G6PD 缺陷

　　加 ATP 可糾正，加糖不能糾正——丙酮酸激酶缺陷

　?。?）G6PD 過篩試驗(yàn)

　　3、Hb 異常

　?。?）血紅蛋白電泳

　　（2）抗堿血紅蛋白測(cè)定-HbF

　?。?）異丙醇沉淀試驗(yàn)（不穩(wěn)定的血紅蛋白）

　　α2β2-HbA（正常） α2γ2-HbF（胎兒） α2δ2-HbA2 β4-HbH

　　4、免疫性溶血

　?。?）Coombs 試驗(yàn)（溫抗體型）

　　（2）冷凝集試驗(yàn)

　?。?）冷溶血素試驗(yàn)（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿）

　?。?）免疫球蛋白測(cè)定 四、治療

　?。ㄒ唬┤コT因

　?。ǘ?duì)癥治療、輸血

　　PNH、生理鹽水、洗滌過的紅細(xì)胞（去除補(bǔ)體）

　　（三）根據(jù)不同類型給相應(yīng)治療

　　1、球形：切脾

　　2、免疫抑制劑

　　白血病 急性白血病 MIC 分型

　　形態(tài)學(xué)（Morphology）

　　FAB 分型（組化染色）

　　ANLL——M1-M7

　　ALL——L1-L3

　　免疫學(xué)（Immunology）組化染色

　　B：CD19、CD22（單抗）

　　T：CD3 粒單：CD3、CD13、CD33 巨核：CD41、CD61 細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetics）

　　M2：t（8；21） AML1/ETO（融合基因查的比較粗）

　　M3： t （15； 17） PML/RARα

　　M4Eo： inv （16） 這三個(gè)預(yù)后比較好

　　M1 t（9；22） bcr/abl

　　早 B t（9；22） B-t（8；14）

　　T t（11；14）

　　PH 染色體見于（慢粒、M1、急淋）

　?。ㄈ┰\斷

　　1、臨表：貧血、出血、發(fā)熱、浸潤(rùn)（四大表現(xiàn)）

　　2、血象：三系減少、出現(xiàn)幼稚細(xì)胞

　　3、骨髓象：原始細(xì)胞大于 30%（2000 年 WHO 提出大于 20%可以診斷）

　　POX PAS 非特異酯酶 NSE 原始粒細(xì)胞 陽性、強(qiáng)陽 弱陽性 弱陽性、NaF 不抑制 原始單核細(xì)胞 弱陽性 弱陽性 陽性，NaF 可抑制 原始淋巴細(xì)胞 多陰性、陽性率<3% 顆粒狀陽性 陰性

　　Marker 表現(xiàn)標(biāo)記

　　（四）鑒別診斷 巨幼貧

　　脾亢 再障 PNH MDS

　?。ㄎ澹┲委?/p>

　　M3：不主張作移植 亞砷酸、促進(jìn)白血病細(xì)胞凋亡

　　維甲酸、分化誘導(dǎo)（有復(fù)發(fā)、反復(fù)化療） 其他聯(lián)合化療  醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集

　　干細(xì)胞移植（異體骨髓和臍帶血和自體骨髓和外周血干細(xì)胞） 自體移植

　　慢粒： 脾大、WBC 高 與類白鑒別 羥基脲：血液學(xué)緩解 PH 染色體

　　初期：干攏素（細(xì)胞遺傳學(xué)緩解，PH 轉(zhuǎn)陰） 異基因骨髓移植 酪氨酸激酶抑制劑：易復(fù)發(fā)、療效不好 外周血：

　　骨髓增生

　　MDS（骨髓異常綜合征）干細(xì)胞疾病

　　2000 年 WHO 分類 外周血有一、二、三個(gè)系列增生，骨髓抑制，病態(tài)造血 RA

　　RAS RAEB

　　RAEBT（2000 年 WHO 取消了，其可診斷為白血?。?慢性粒單細(xì)胞白血病

　　2000 年 WHO 認(rèn)為分類存在缺點(diǎn)：有些病人無貧血， 故新增分類：RCMD（難治性血細(xì)胞減少伴多系細(xì)胞增生異常） 無貧血，只有

　　5q-綜合征：5 號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失，屬難治性貧血，貧血重，預(yù)后好 不能分類 MDS