全科醫(yī)師是承擔(dān)居民健康守門人的核心力量，肩負(fù)著改善廣大居民健康狀況、解決基層衛(wèi)生問題的重任。在我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)急需轉(zhuǎn)型、全科醫(yī)師需求量大的背景下，如何培養(yǎng)壯大全科醫(yī)師隊(duì)伍并促進(jìn)其健康發(fā)展呢？全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)計(jì)劃制訂者之一、河北省衛(wèi)生醫(yī)學(xué)科技發(fā)展研究中心席彪教授從全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念、制度保障、全科醫(yī)師培訓(xùn)方式三個(gè)方面回答了上述問題，希望能給基層醫(yī)務(wù)人員帶來思考和啟發(fā)。

　　將改善廣大居民健康狀況、解決基層衛(wèi)生問題寄希望于全科醫(yī)師，這種策略在醫(yī)改政策和國(guó)家未來規(guī)劃中都有明確體現(xiàn)。盡快培養(yǎng)一支能擔(dān)負(fù)以上使命的全科醫(yī)師隊(duì)伍勢(shì)在必行。因此，如何培養(yǎng)和使用具有中國(guó)特色的全科醫(yī)師是一個(gè)值得深入思考的問題。

　　每個(gè)醫(yī)生都有責(zé)任用全科醫(yī)學(xué)的理念照顧患者

　　全科醫(yī)師是承擔(dān)居民健康守門人的核心力量，而守住健康之門至少包含五層含義。第一層含義是守住疾病侵入之門，把一切危害健康的因素拒之門外，最大限度地做好各種疾病的早期預(yù)防。第二層含義是守住人體抵抗疾病傷害之門，對(duì)服務(wù)區(qū)域的每一位居民進(jìn)行從生到死的醫(yī)學(xué)照顧。第三層含義是守住醫(yī)療救助之門，為居民提供基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。第四層含義是守住家庭和社區(qū)衛(wèi)生工作之門，開展以家庭為單位和以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)，為每個(gè)家庭及其成員的健康提供照顧。第五層含義是守住衛(wèi)生資源利用之門，為衛(wèi)生服務(wù)利用把關(guān)。

　　全科醫(yī)學(xué)整合了醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等常規(guī)理念，全科醫(yī)師的工作也跨越了單純的醫(yī)學(xué)范疇，他們不僅僅是從事基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，更是和社區(qū)居民共同維護(hù)健康的協(xié)作者。然而，即使是一個(gè)經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師，要按預(yù)期完成以上全部任務(wù)也是非常困難的。這就需要建立一個(gè)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，可以由全科醫(yī)師、護(hù)士、相關(guān)?？漆t(yī)生甚至心理醫(yī)生或社會(huì)工作者組成。雖然他們擁有各自的專業(yè)特長(zhǎng)，但他們都是全科醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)下的技術(shù)提供者，都是為社區(qū)居民健康服務(wù)的貢獻(xiàn)者。

　　現(xiàn)階段有些基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)過分放大全科醫(yī)師的作用，認(rèn)為只要培養(yǎng)一兩名全科醫(yī)師，就能實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)。這顯然是不現(xiàn)實(shí)的。試想，如果在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)單獨(dú)設(shè)立全科醫(yī)師崗位，那么這個(gè)崗位與其他專科崗位之間是怎樣的關(guān)系？患者來就診時(shí)，是選擇全科醫(yī)師還是相應(yīng)的?？漆t(yī)生呢？所以，厘清全科醫(yī)師崗位和其他崗位之間的關(guān)系，是在基層實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵。

　　其實(shí)，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生都應(yīng)該是全科醫(yī)師。因?yàn)?，用全科醫(yī)學(xué)的理念照顧每個(gè)患者，這不能只由一個(gè)全科醫(yī)師去落實(shí)，其余各科室的醫(yī)生也都有責(zé)任去實(shí)現(xiàn)。所以，我們不應(yīng)該僅僅在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置一兩個(gè)專門的全科醫(yī)師崗位，而應(yīng)該讓所有的基層醫(yī)務(wù)人員普遍接受培訓(xùn)，運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)的思想指導(dǎo)所從事的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　良性的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)需要制度保障

　　為基層培養(yǎng)和輸送全科醫(yī)師，并不意味著全科醫(yī)師就能發(fā)揮作用。全科醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)需要與之相匹配的制度保障。這些制度中最重要的三項(xiàng)是績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)酬與獎(jiǎng)賞機(jī)制、服務(wù)功能界定與轉(zhuǎn)診機(jī)制。

　　第一，要將服務(wù)區(qū)域內(nèi)居民健康狀況的改善作為最重要的績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。比如居民慢性病發(fā)病率下降了多少，慢性病規(guī)范化管理率提高了多少，居民健康問題的診斷準(zhǔn)確率提高了多少等。根據(jù)居民健康狀況的改善程度，分配給機(jī)構(gòu)相應(yīng)的資金。

　　第二，要建立良性的報(bào)酬與獎(jiǎng)賞機(jī)制?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要解決自收自支問題，機(jī)構(gòu)的基本運(yùn)營(yíng)保障不再從提供服務(wù)中獲取，而是由政府解決，切斷服務(wù)供需雙方的利益關(guān)系，從而消除從患者那里獲利而引發(fā)的一系列問題。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)賞直接與績(jī)效掛鉤，從而引導(dǎo)其將解決居民健康問題擺在首位。有條件的機(jī)構(gòu)甚至可以采取機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)按服務(wù)區(qū)人口數(shù)量和相關(guān)因素合并考慮的總費(fèi)用包干制，政府負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員的基本待遇，其他利益與居民的健康指標(biāo)、基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)捆綁在一起。當(dāng)居民各項(xiàng)健康指標(biāo)改善情況及滿意度達(dá)到一定水平，就醫(yī)次數(shù)減少，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，機(jī)構(gòu)可以從總費(fèi)用的結(jié)余部分提取一定數(shù)額，用于獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)務(wù)人員。也就是說，居民患病率越低，醫(yī)務(wù)人員收入越高。

　　第三，明確各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能和技術(shù)界限，建立良性轉(zhuǎn)診機(jī)制。一般醫(yī)療問題由全科醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)解決，當(dāng)病情超越基層的醫(yī)療范圍時(shí)，就要在全科醫(yī)師指導(dǎo)下轉(zhuǎn)到相應(yīng)的專科醫(yī)院予以解決。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后，再將患者轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)交給全科醫(yī)師照顧，這樣可以使不同級(jí)別的醫(yī)療資源得到合理利用。

　　轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)全科醫(yī)師比其他方式更加快速、經(jīng)濟(jì)

　　根據(jù)全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃，我國(guó)在未來3年至少要培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)師，才有可能基本實(shí)現(xiàn)城市每萬名居民有1～2名全科醫(yī)師、農(nóng)村每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1名全科醫(yī)師的目標(biāo)。由于高等教育培養(yǎng)周期長(zhǎng)、培訓(xùn)能力有限，通過規(guī)范的普通高等教育在短期內(nèi)完成這一任務(wù)，顯然力不從心。

　　相比之下，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)更加適合我國(guó)現(xiàn)階段的國(guó)情。轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)就是對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正在或者準(zhǔn)備從事全科醫(yī)療的臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，以全科醫(yī)療崗位任務(wù)需求為導(dǎo)向，增強(qiáng)全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的工作能力，提升培訓(xùn)人員的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力。

　　“轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)”雖然不能讓醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)選擇的初期就奠定全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念基礎(chǔ)，但是可以通過專業(yè)訓(xùn)練不斷鞏固臨床服務(wù)技能，最終成為一名全科醫(yī)師。在我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)急需轉(zhuǎn)型、全科醫(yī)師需求量大的背景下，選擇轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)不僅是一種權(quán)宜之計(jì)，而且也符合我國(guó)當(dāng)前高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員“下不去”的實(shí)際情況。對(duì)經(jīng)過規(guī)范化訓(xùn)練的臨床專業(yè)人員進(jìn)行轉(zhuǎn)化服務(wù)模式的培訓(xùn)，要比采取其他方式獲得大量全科醫(yī)師容易得多、快得多、經(jīng)濟(jì)得多。而且，我國(guó)確實(shí)有足夠數(shù)量的臨床醫(yī)師用于“轉(zhuǎn)崗”，基層也有足夠的崗位需要全科醫(yī)師。對(duì)已經(jīng)在基層工作的臨床醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)崗，由于其對(duì)基層工作熟悉，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，更容易在基層留得住、用得上。

　　在設(shè)計(jì)全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱時(shí)，我們特別注意到當(dāng)前基層衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的狀況，對(duì)他們進(jìn)行以勝任崗位為最低起點(diǎn)的培訓(xùn)，要求他們至少應(yīng)該把該做的工作做好。各地在開展轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作時(shí)，一定要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際狀況和需求，遵循四個(gè)原則：“用什么，學(xué)什么，學(xué)以致用”、“不會(huì)什么，培訓(xùn)什么，需求第一”、“怎么有效，怎么培訓(xùn)，適宜實(shí)用”、“有什么條件，用什么條件，因地制宜”。同時(shí)，由于綜合醫(yī)院的任務(wù)是醫(yī)療、科研和教學(xué)，是為了解決疑難雜癥和培養(yǎng)?？漆t(yī)生，并不具備培養(yǎng)全科醫(yī)師的條件和氛圍，所以，全科醫(yī)師培訓(xùn)基地應(yīng)該設(shè)在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，聘請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)師或是能夠開展全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的臨床醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，這樣才能使全科醫(yī)師教育和培養(yǎng)走上正規(guī)化道路。