摘　要：?？漆t(yī)師培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)終身教育過程中一個(gè)非常重要且必不可少的組成部分。建立專科醫(yī)師制度是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和我國適應(yīng)人民對(duì)醫(yī)療服務(wù)日益增長需要的要求。但專科醫(yī)師培訓(xùn)工作畢竟在我國剛剛開始起步，還面臨著一些問題。本文試圖從國家衛(wèi)生人才狀況的宏觀層面和醫(yī)院工作的微觀層面分析?？漆t(yī)師工作面臨的問題，明確下一步的工作重點(diǎn)。

　　關(guān)鍵詞：專科醫(yī)師　　培訓(xùn)　　問題　　建議

　　隨著我國衛(wèi)生事業(yè)改革的發(fā)展以及加入WTO，醫(yī)療衛(wèi)生國際化的趨勢也初見端倪，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人才的職業(yè)素質(zhì)提出越來越高的要求，要求醫(yī)學(xué)教育的制度和標(biāo)準(zhǔn)與國際接軌，以滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生日益增長的需要。此外，隨著醫(yī)學(xué)日新月異的發(fā)展，也需要建立包括學(xué)校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的終身醫(yī)學(xué)教育體系。?？漆t(yī)師培訓(xùn)作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的核心，也越來越得到重視，并在衛(wèi)生部的指導(dǎo)下開始逐步試點(diǎn)實(shí)施。但是，專科醫(yī)師培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)教育的重要改革項(xiàng)目，在推進(jìn)過程中，結(jié)合我國具體的衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r和醫(yī)療體制改革進(jìn)程，也必然要面對(duì)一些問題，也只有客觀地面對(duì)這些問題，分析這些問題，才能最終解決這些問題。因此，我們就從國家衛(wèi)生人才狀況的宏觀層面和醫(yī)院工作的微觀層面分析?？漆t(yī)師培養(yǎng)工作面臨的問題。

　　一、宏觀問題分析及建議

　　1、高等學(xué)校醫(yī)學(xué)教育學(xué)位與學(xué)制種類的多樣性增加了推進(jìn)?？漆t(yī)師培訓(xùn)的復(fù)雜性，不便于在統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)下管理。

　　改革開放以后，我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展有目共睹。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國的衛(wèi)生事業(yè)也得到了飛快的發(fā)展，尤其是在大城市，醫(yī)療衛(wèi)生，包括衛(wèi)生人才培養(yǎng)的某些方面已經(jīng)達(dá)到了發(fā)達(dá)國家的水平。由此，培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次醫(yī)學(xué)人才的要求也浮出水面，一些重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校開始招收八年制醫(yī)學(xué)博士，加上本來就存在的醫(yī)學(xué)教育學(xué)制，我國高等院校醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制品種之繁多可能超過了世界上任何國家，光從高中生中招生的就有三年制大專，五年制本科、七年制本碩連讀、八年制本碩博連讀，更不要說還有碩士生和博士生的招生。?？漆t(yī)師培訓(xùn)作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，就要面對(duì)所有這些不同層次的群體，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一規(guī)范地管理，談何容易？

　　借鑒美國的經(jīng)驗(yàn)，1910年，美國的弗萊克斯那通過對(duì)醫(yī)學(xué)教育的深入調(diào)查，發(fā)表《美國加拿大醫(yī)學(xué)的教育》一書，是對(duì)美國醫(yī)學(xué)教育的開創(chuàng)性調(diào)查研究。它使二十所醫(yī)學(xué)院在報(bào)告公布之前就關(guān)閉。這個(gè)研究明確地把醫(yī)學(xué)院定位到本科后水平，為醫(yī)學(xué)這個(gè)特殊的專業(yè)學(xué)院確立了學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)高度規(guī)范了學(xué)制，統(tǒng)一為4+4模式。至于我國，不一定要效仿美國的學(xué)制，但也應(yīng)該根據(jù)自己的衛(wèi)生醫(yī)療人才狀況規(guī)范醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制，以便于建立、完善醫(yī)學(xué)這一專業(yè)教育的終身教育體系。

　　2、地區(qū)衛(wèi)生、衛(wèi)生人力資源發(fā)展的不平衡性阻礙著?？漆t(yī)師培養(yǎng)的進(jìn)程。

　　我國現(xiàn)有210萬（醫(yī)師164萬，其中城市109萬，占66%，農(nóng)村55萬，占34%）是從業(yè)醫(yī)生，并不是嚴(yán)格意義上的合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師。雖數(shù)量龐大，但整體素質(zhì)不高。據(jù)國家醫(yī)學(xué)考試中心統(tǒng)計(jì)，2003年參加醫(yī)師資格考試人數(shù)已突破30萬人，80%以上仍為大、中專學(xué)歷，本科學(xué)歷不足15%，另有少數(shù)研究生。[1]

　　衛(wèi)生發(fā)展的不平衡導(dǎo)致衛(wèi)生人才分布的不平衡，越是發(fā)展水平高的地方，高素質(zhì)、高層次的人才越集中。專科醫(yī)師培養(yǎng)的目的是為了更好地滿足全體人民日益增長的對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求，如果在這種不平衡的狀態(tài)下，其實(shí)施可能加劇不平衡的嚴(yán)重性，越是層次高，越受到更好的培訓(xùn)。所以，可能會(huì)因此得不到政府的重點(diǎn)支持而使進(jìn)程放緩。

　　為了解決這一矛盾，目前根據(jù)國內(nèi)的現(xiàn)狀，應(yīng)該首先加強(qiáng)對(duì)貧困地區(qū)和基層醫(yī)療單位衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，使發(fā)展水平不高的地區(qū)的衛(wèi)生人才上一個(gè)臺(tái)階，從而縮小和發(fā)達(dá)地區(qū)的差距，最終達(dá)到均衡協(xié)同發(fā)展，進(jìn)而推進(jìn)?？漆t(yī)師培養(yǎng)的進(jìn)程。目前，衛(wèi)生部重點(diǎn)推進(jìn)的全科醫(yī)師培訓(xùn)工作就是針對(duì)這一問題所采取的措施之一。

　　3、衛(wèi)生人才培養(yǎng)的公共性質(zhì)與衛(wèi)生體制改革的市場化之間存在矛盾。

　　醫(yī)療保障是社會(huì)保障必不可少的內(nèi)容之一，國家的衛(wèi)生體系是整個(gè)公共體系不可或缺的成分，衛(wèi)生人才的培養(yǎng)是健全國家衛(wèi)生體系的前提條件，具有當(dāng)然的公共性質(zhì)，需要國家的投入和政策的支持。但確實(shí)目前的衛(wèi)生體制改革存在市場化的傾向，醫(yī)療單位在市場的推動(dòng)下，對(duì)醫(yī)療人才以使用，發(fā)揮其最大的效益為主，而對(duì)化本錢去培養(yǎng)則缺乏相應(yīng)的重視。近年來，醫(yī)療單位的人力資源往往以“拿來主義”為原則，“自己開發(fā)、培養(yǎng)”為輔助。針對(duì)?？漆t(yī)師培訓(xùn)來講，就造成了衛(wèi)生人才培養(yǎng)的公共性質(zhì)與衛(wèi)生體制改革的市場化之間的矛盾。

　　要解決這一矛盾，首先政府要承擔(dān)其應(yīng)有的責(zé)任，把握公共衛(wèi)生體制的改革方向，制定政策，規(guī)定并督促醫(yī)療單位履行培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的責(zé)任，同時(shí)，增加投入，強(qiáng)化衛(wèi)生人才培養(yǎng)的公共性質(zhì)。

　　二、微觀問題分析及建議

　　1993年衛(wèi)生部頒發(fā)了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，為接下來的?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度的建立提供了人才、基地和機(jī)制的基礎(chǔ)。但回顧1993年以來開展的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，我們也需要總結(jié)一下，分析在具體工作中出現(xiàn)的問題，以便在專科醫(yī)師培養(yǎng)過程中能加以改善。

　　1、專科醫(yī)師的培養(yǎng)與?？漆t(yī)師的使用存在矛盾。

　　專科醫(yī)師培訓(xùn)屬于醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要部分，其核心就是臨床技能的培訓(xùn)。臨床技能培訓(xùn)，不是隨意的、無方向的，必須有目標(biāo)、有標(biāo)準(zhǔn)、按照規(guī)范程序進(jìn)行。目前，對(duì)于醫(yī)院來講，沒有明確的國家對(duì)?？漆t(yī)師培訓(xùn)的投入，醫(yī)院之所以非常愿意開展?？漆t(yī)師培訓(xùn)工作，主要原因之一是需要一部分年輕醫(yī)師完成一定的醫(yī)療工作。細(xì)化到各個(gè)臨床科室，也是如此。因此，?？漆t(yī)師到培訓(xùn)醫(yī)院接受培訓(xùn)的時(shí)候，往往會(huì)遇到培養(yǎng)與使用的矛盾，在醫(yī)療任務(wù)繁重的時(shí)候，培養(yǎng)會(huì)被忽視，使用會(huì)被夸大，?？漆t(yī)師培養(yǎng)會(huì)有失規(guī)范性。

　　為此，衛(wèi)生管理部門應(yīng)逐步制定客觀、公正、公開和公平的各項(xiàng)考核指標(biāo)，避免考核中的片面性、主觀性，增加考核的公正性和說服力，保證培訓(xùn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并督促各培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一培訓(xùn)大綱和細(xì)則結(jié)合各二級(jí)學(xué)科的特點(diǎn)，對(duì)?？漆t(yī)師不同培養(yǎng)階段的臨床技能提出明確而具體的要求，為提高?？漆t(yī)師的臨床技能提供平臺(tái)。[2]　對(duì)不能按照要求開展?？漆t(yī)師培訓(xùn)工作的醫(yī)院，衛(wèi)生管理部門可以取消其培訓(xùn)基地的資格。

　　2、?？漆t(yī)師是社會(huì)的人還是單位的人？

　　1993年開始的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，除了華西等少數(shù)醫(yī)院向社會(huì)公開招聘“培訓(xùn)學(xué)員”，人事檔案由成都市人才交流中心保管外，其他大部分醫(yī)院的住院醫(yī)師為醫(yī)療單位錄用的人員。?？漆t(yī)師以單位的人的身份參加培訓(xùn)有利的方面是?？漆t(yī)師的人事福利有保證，弊處是單位對(duì)醫(yī)師的招收是有嚴(yán)格數(shù)量限制的，一方面，造成教育資源豐富的培訓(xùn)基地只為自己的醫(yī)院培養(yǎng)人才，另一方面，由于醫(yī)療人員的有限，當(dāng)“使用”與“培養(yǎng)”造成矛盾時(shí)，“使用”就占據(jù)了絕對(duì)的地位。此外，目前我國現(xiàn)有住院醫(yī)師培訓(xùn)基地由于缺乏統(tǒng)一的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，其培訓(xùn)條件參差不齊[3]，作為單位的人參加單位的培訓(xùn)，很難保證培訓(xùn)的質(zhì)量。由此可見，專科醫(yī)師以“單位人”的身份開展規(guī)范性培訓(xùn)，不利于國家整個(gè)?？漆t(yī)師規(guī)范性培訓(xùn)的全面展開，不利于整合優(yōu)勢資源為全國培養(yǎng)合格的?？漆t(yī)師。

　　隨著人才市場的發(fā)展，尤其是人才代理制度的完善，為專科醫(yī)師作為“社會(huì)的人”進(jìn)行規(guī)范性培訓(xùn)創(chuàng)造了條件。由人才交流中心代理專科醫(yī)師的人事檔案，保證專科醫(yī)師的基本生活，選擇符合條件的?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，集中優(yōu)勢資源，進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)好的醫(yī)師再到國家不同地區(qū)的各個(gè)醫(yī)療單位從事醫(yī)療工作，這樣的形式才真正符合?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系建立的初衷。

　　3、?？漆t(yī)師培訓(xùn)需要管理組織的優(yōu)化。

　　目前，對(duì)于住院醫(yī)生規(guī)范性培訓(xùn)是以醫(yī)院整體作為基地的，在管理上多為由醫(yī)院的一個(gè)或相關(guān)的幾個(gè)行政部門負(fù)責(zé)，業(yè)務(wù)科室往往只是被動(dòng)地完成表面的培訓(xùn)任務(wù)，少有積極參與到培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的制定、細(xì)化，培訓(xùn)檔案的保存、整理工作中去。同時(shí)，?？漆t(yī)師作為一個(gè)特殊的群體，分散到不同的臨床科室，也少有交流和相互的促進(jìn)。因此，從管理的角度講，?？漆t(yī)師培訓(xùn)需要管理組織的優(yōu)化。

　　借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地應(yīng)以醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科為基礎(chǔ)，而不是以醫(yī)院為單位，在學(xué)科的基礎(chǔ)上，建立專科醫(yī)師培訓(xùn)考核與評(píng)估制度。嚴(yán)格?？漆t(yī)師培訓(xùn)考核制度，包括輪轉(zhuǎn)考核、階段考核和綜合考核?？己说闹攸c(diǎn)是技術(shù)操作、臨床診斷、處理疾病的能力。建立?？漆t(yī)師培訓(xùn)效果的評(píng)估制度，對(duì)?？漆t(yī)師培訓(xùn)工作的組織管理、培訓(xùn)基地建設(shè)、培訓(xùn)過程和培訓(xùn)效果等進(jìn)行全面的評(píng)估。對(duì)培訓(xùn)基地實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，保證和不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。同時(shí)，建議建立?？漆t(yī)師聯(lián)合會(huì)，促進(jìn)?？漆t(yī)師之間的交流的和學(xué)習(xí)，這個(gè)組織本身也具有保護(hù)?？漆t(yī)師各項(xiàng)權(quán)利的責(zé)任。

　　綜上所述，專科醫(yī)師培訓(xùn)制度建設(shè)是一個(gè)系統(tǒng)工程，既涉及衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的協(xié)調(diào)，也涉及衛(wèi)生系統(tǒng)外部相關(guān)政策的影響。要把建立?？漆t(yī)師制度納入衛(wèi)生改革與發(fā)展及人才發(fā)展戰(zhàn)略的全局中統(tǒng)籌考慮。[4]

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]錢飚，黃雪飛；專科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)人事管理制度初探[M]；2005年上海市醫(yī)院管理學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編，2005年12月：29-32

　　[2]　黃莉君，王星月，舒明蓉，劉戰(zhàn)培；完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度探討[J]；現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)；2005（8）；992-993

　　[3]　張?jiān)鰧W(xué)，喬艷華；對(duì)高等院校教學(xué)醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的現(xiàn)狀調(diào)查分析[J]；河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)；2005（9）；53-55

　　[4]　楊蓓，紀(jì)巖文；建立?？漆t(yī)師培訓(xùn)與準(zhǔn)入制度的思考[J]；中國高等醫(yī)學(xué)教育；20O5（4）：79-80