溶栓治療的獲益取決于開始溶栓的時間。心肌梗死發(fā)生后，血管開通時間越早，能挽救的心肌就越多。溶栓治療越早越好，院內(nèi)溶栓治療應該在患者到達醫(yī)院的30min內(nèi)進行。如有條件可進行院前溶栓，但院前溶栓需要具備以下條件：（1）急救車上有內(nèi)科醫(yī)生；（2）良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務人員；（3）有能負責遠程的醫(yī)療指揮負責醫(yī)生。目前國內(nèi)還均為醫(yī)院內(nèi)溶栓治療。

　　1.溶栓的適應證：首先，患者應明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：（1）STEMI癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，心電圖兩個胸前相鄰導聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導阻滯的患者；（2）STEMI癥狀出現(xiàn)12～24h內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛，溶栓治療不但無益，可能有害醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理。

　　心源性休克患者應該緊急進行血運重建治療，如PCI或冠狀動脈旁路移植術（CABG），如無條件或明顯延遲，則可給予溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓的療效不確切，如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。

　　2.禁忌證和注意事項：溶栓前，應了解患者是否存在溶栓禁忌證。STEMI患者如有發(fā)生致命性出血的風險應當選擇PCI而非溶栓治療。年齡>75歲的患者，建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。合并心源性休克的STEMI患者應該緊急進行血運重建治療，如PCI或CABG.如無條件或上述治療明顯延遲，可考慮進行溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓療效不確切，但如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。心肺復蘇過程中進行溶栓可能無效。

　　溶栓治療的絕對禁忌證：

　?。?）出血性卒中或原因不明的卒中；

　　（2）6個月內(nèi)的缺血性卒中；

　　（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；

　　（4）近期（3周內(nèi)）的嚴重創(chuàng)傷、手術、頭部損傷；

　?。?）近期（1個月）胃腸道出血；

　　（6）主動脈夾層；

　　（7）出血性疾??；

　　（8）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）。

　　溶栓治療的相對禁忌證：

　?。?）6個月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；

　　（2）口服抗凝藥物；

　?。?）血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg（1mmHg=0.133kPa）或者舒張壓≥110mmHg]；

　?。?）感染性心內(nèi)膜炎；

　?。?）活動性肝腎疾??；

　?。?）心肺復蘇無效。

　　3.溶栓與PCI的選擇：STEMI患者再灌注治療策略的選擇是一個復雜的臨床問題。原則上，無論采取何種再灌注策略，關鍵是盡量縮短心肌缺血時間，即從癥狀發(fā)作到開始再灌注治療的時間。與溶栓比較，直接PCI能更有效開通梗死相關血管，嚴重出血并發(fā)癥減少，應鼓勵有條件、有經(jīng)驗并且能進行24hPCI的醫(yī)院積極開展直接PCI.但是直接PCI的療效受時間延遲影響，如果PCI相關延誤超過60-110min（與患者年齡、梗死部位及癥狀發(fā)作的時間有關），PCI的優(yōu)勢消失。國際指南建議STEMI患者應該在首次醫(yī)療接觸9min內(nèi)進行球囊擴張?？傊瑧摳鶕?jù)患者癥狀發(fā)作的時間、心肌梗死的危險性、出血并發(fā)癥的危險和轉運至導管室所需時間，綜合考慮選擇恰當?shù)难荛_通策略。

　　根據(jù)患者到達的首診醫(yī)院采取最佳的再灌注方法，符合溶栓的適應證及無禁忌證的STEMI患者，下列情況首選溶栓：

　?。?）不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院；

　?。?）不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉運條件的醫(yī)院；

　?。?）具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h），而且直接PCI明顯延遲；

　?。?）具備24h急診PCI治療條件，患者就診時癥狀持續(xù)>3h，但就診-球囊擴張與就診-溶栓時間相差（PCI相關的延誤）超過60min或就診-球囊擴張時間超過90min.