摘要：周?chē)窠?jīng)損傷是臨床常見(jiàn)的損傷，工傷事故中四肢的擠壓傷、骨折、切割傷時(shí)均有可能傷及周?chē)窠?jīng)，雖不會(huì)危及生命，但可引起嚴(yán)重的功能喪失，因此必須樹(shù)立任何損傷都可能傷及周?chē)窠?jīng)的概念，嚴(yán)防漏診。周?chē)窠?jīng)損傷時(shí)由于神經(jīng)再生速度慢（1mm/天）、易引起肌萎縮、灼性神經(jīng)疼痛，以及肢體內(nèi)部肌功能恢復(fù)困難，而周?chē)窠?jīng)損傷后的功能恢復(fù)狀態(tài)與處理的時(shí)間關(guān)系密切，每延誤6天就喪失1%功能。因而早期的正確診斷與治療十分重要。

　　1周?chē)窠?jīng)損傷的機(jī)理與分類(lèi)

　　1.1損傷機(jī)理

　　引起軟組織損傷的一切因素均可導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)損傷，最常見(jiàn)為鈍性損傷，其次為貫通傷或撕裂傷，牽拉傷也可引起，此外由于神經(jīng)大多與骨和血管相鄰，在骨折錯(cuò)位或血腫壓迫時(shí)，周?chē)M織壓增高時(shí)，亦可引起神經(jīng)損傷，如上、下肢的骨—筋膜間隔綜合征。由刺傷所致的銳性神經(jīng)切割傷不多見(jiàn)。

　　1.2周?chē)窠?jīng)損傷的分類(lèi)

　　一度僅神經(jīng)傳導(dǎo)功能的喪失，無(wú)解剖學(xué)損傷。

　　二度軸索斷裂但無(wú)神經(jīng)鞘斷裂。

　　三度軸索和神經(jīng)鞘均斷裂。

　　四度神經(jīng)束斷裂。

　　五度神經(jīng)橫斷傷。

　　2診斷

　　周?chē)窠?jīng)損傷的診斷多數(shù)通過(guò)物理檢查并結(jié)合病史，即可明確診斷和判定損傷類(lèi)型。當(dāng)損傷涉及特定的神經(jīng)時(shí)，可有相應(yīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常，判斷疑問(wèn)者可借助于肌電生理儀的檢測(cè)。一時(shí)診斷困難者應(yīng)定期進(jìn)行復(fù)查，不應(yīng)輕易下結(jié)論，以免延誤診斷。引起周?chē)窠?jīng)損傷的肢體創(chuàng)傷常見(jiàn)部位如下：①肩關(guān)節(jié)脫位并發(fā)腋神經(jīng)損傷；②肱骨干骨折并發(fā)橈神經(jīng)損傷；③肘部損傷并發(fā)尺神經(jīng)及正中神經(jīng)損傷；④橈骨下端骨折并發(fā)正中神經(jīng)損傷；⑤膝關(guān)節(jié)損傷并發(fā)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)損傷；⑥髖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)股神經(jīng)損傷。

　　3周?chē)窠?jīng)損傷的治療

　　周?chē)窠?jīng)損傷的治療應(yīng)早期處理以及選擇合適的手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇依據(jù)損傷的性質(zhì)、范圍及程度，上述損傷的分類(lèi)可有助于指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，手術(shù)的適應(yīng)指征為：①開(kāi)放性損傷伴有周?chē)窠?jīng)損傷癥狀者；②閉合性損傷，經(jīng)綜合治療1～3個(gè)月神經(jīng)癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；③臂叢損傷判斷為節(jié)前損傷者。康復(fù)時(shí)應(yīng)讓患者綜合性治療，同時(shí)應(yīng)讓患者認(rèn)識(shí)到神經(jīng)損傷康復(fù)具有長(zhǎng)期性和主動(dòng)性。

　　3.1早期處理

　　急性周?chē)窠?jīng)損傷的早期治療方案依據(jù)伴發(fā)損傷的情況來(lái)確定，可根據(jù)傷口條件和技術(shù)條件，同時(shí)一期修復(fù)斷裂神經(jīng)或?qū)喽嘶ハ嘟咏?，固定于周?chē)M織，以后再作二期修復(fù)。正確處理創(chuàng)傷，控制感染，手術(shù)前后應(yīng)用廣譜抗生素。閉合性損傷應(yīng)根據(jù)損傷性質(zhì)、程度來(lái)確定治療方案，由于多數(shù)神經(jīng)損傷后，神經(jīng)的連續(xù)性仍然保留，因此應(yīng)有足夠時(shí)間來(lái)觀察和估計(jì)神經(jīng)的功能是否可自行修復(fù)，不管閉合損傷還是開(kāi)放損傷，均應(yīng)防止手術(shù)操作造成神經(jīng)再次損傷。

　　3.2手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

　　周?chē)窠?jīng)損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)根據(jù)損傷的類(lèi)型個(gè)性化選擇，可分為：①一期縫合或在傷后一個(gè)月時(shí)修復(fù)；②傷后2月時(shí)探查修復(fù)；③傷后3個(gè)月時(shí)探查修復(fù)。但是臂叢神經(jīng)的挫傷和牽拉傷則應(yīng)觀察更長(zhǎng)時(shí)間，4個(gè)月后如無(wú)恢復(fù)跡象則考慮探查。

　　3.3神經(jīng)的修復(fù)方法

　　一旦周?chē)窠?jīng)損傷符合手術(shù)指征，則應(yīng)即時(shí)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)損傷性質(zhì)與程度不同而異，分神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)縫合術(shù)、神經(jīng)移植術(shù)、神經(jīng)移位術(shù)。現(xiàn)具體介紹縫合術(shù)。

　　①神經(jīng)膜修復(fù)：這是一種最常用的神經(jīng)斷端吻合方法。先用兩根縫線放在神經(jīng)遠(yuǎn)近兩側(cè)以確保修復(fù)神經(jīng)時(shí)正確對(duì)合，以細(xì)線間斷縫合神經(jīng)外膜，吻合神經(jīng)不應(yīng)有張力，如缺損則可通過(guò)游離遠(yuǎn)近端或屈曲關(guān)節(jié)、神經(jīng)移位等方法來(lái)避免張力縫合，如缺損太長(zhǎng)，則可通過(guò)神經(jīng)移植來(lái)避免修復(fù)時(shí)的張力。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理

　　②束間縫合：將遠(yuǎn)近端相應(yīng)神經(jīng)束一一縫合，多神經(jīng)束或神經(jīng)束組橫斷與吻合應(yīng)不在同一水平。

　　③粘合劑粘合神經(jīng)：這是一種通過(guò)運(yùn)用粘合劑和酶粘合劑吻合周?chē)窠?jīng)，此方法尚待臨床證明。

　?、芗す庑迯?fù)：目前有人提出，用適當(dāng)類(lèi)型和劑量的激光直接端端“焊接”神經(jīng)方法。此法具有以下優(yōu)點(diǎn)：焊接快、神經(jīng)纖維損傷小、修復(fù)快、水腫反應(yīng)輕。但仍有待臨床證明。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理

　　3.4術(shù)后處理

　　周?chē)窠?jīng)損傷修復(fù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用外固定，以防止肢體活動(dòng)而致吻合處斷裂，術(shù)后持續(xù)固定3周，3周后應(yīng)鼓勵(lì)逐步增加肢體活動(dòng)，活動(dòng)需適度。周?chē)窠?jīng)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)獲得滿意療效非常重要，尤其幾周后乃至幾個(gè)月后必需盡量恢復(fù)肢體關(guān)節(jié)的最大活動(dòng)范圍。周?chē)窠?jīng)損傷伴有的各種疼痛綜合征，如關(guān)節(jié)炎、肌鍵炎和肌炎等等，目前治療仍是一個(gè)難題，可作對(duì)癥治療，可適量用麻醉或非麻醉止痛劑。

　　3.5康復(fù)治療

　　周?chē)窠?jīng)損傷的修復(fù)與神經(jīng)損傷的程度、神經(jīng)周?chē)M織的破壞程度、傷口污染情況、病人的年齡以及全身情況有關(guān)，但神經(jīng)損傷的康復(fù)治療很重要，康復(fù)得當(dāng)可進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。首先必需綜合治療：周?chē)窠?jīng)損傷后的變性與再生是一個(gè)多部位復(fù)雜病理生理過(guò)程，損傷部位與損傷部位以上的脊髓以及末梢效應(yīng)器均可發(fā)生變化，因而治療是綜合性的，單一的、局部的觀點(diǎn)不能取代綜合療程。再次要建立主動(dòng)性：周?chē)窠?jīng)的功能是傳遞大腦信息肢體運(yùn)動(dòng)器作出反應(yīng)，又將肢體感覺(jué)所獲信息反饋給大腦作出判斷，因此，周?chē)窠?jīng)功能與大腦皮層的活動(dòng)緊密相關(guān)。故需樹(shù)立對(duì)損傷治療的樂(lè)觀信念，進(jìn)行肢體鍛煉，加強(qiáng)殘存功能的積極代償?？祻?fù)必需長(zhǎng)期性：神經(jīng)的修復(fù)是一個(gè)緩慢演變的過(guò)程，以1mm/天的速度自損傷向遠(yuǎn)處推移，因此必需建立長(zhǎng)期治療的信念，少則數(shù)月，多則數(shù)年。