惡性黑色素瘤好發(fā)于白色人種。澳大利亞的QueenS-Land是世界上著名的惡性黑色素瘤高發(fā)地區(qū)。中國惡性黑色素瘤的發(fā)病率不高，但由于醫(yī)生及病人對其嚴(yán)重性認(rèn)識不足，一般在就診時往往已為時太晚，治療效果極不滿意。本病好發(fā)于30～60歲。罕見的幼年性惡性黑色素瘤SPIty報道了13例，年齡為1.5～12歲。年齡小者一般其惡性程度較低，手術(shù)切除后預(yù)后較好。在發(fā)病性別上幾乎無差別，唯病灶部位與性別有關(guān)，發(fā)生在軀干者以男性居多，發(fā)生在肢體者女多于男，尤以面部雀斑型黑色素瘤多見于老年婦女。

　　惡性黑色素瘤-概述

　　惡性黑色素瘤亦稱黑色素癌，是起源于表皮黑色素細(xì)胞或色素痣的惡性腫瘤。本病可見于任何年齡，較多見于中年和老年，女性稍多于男性。惡性黑色素瘤是一種少見的惡性腫瘤，世界備地的發(fā)病率每年均低于1～2／10萬人口，但澳大利亞的昆士蘭邦年發(fā)病率達(dá)16／10萬人口。黑種人和亞洲人很少患此病。中國上海地區(qū)有資料統(tǒng)計為0.41／10萬人口。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理過去認(rèn)為本病是惡性程度高、轉(zhuǎn)移快的腫瘤，近年來發(fā)現(xiàn)其惡性程度并不象過去所認(rèn)為的那么高，雀斑樣痣黑色素瘤5年存活率高達(dá)80％～90％。結(jié)節(jié)型黑色素瘤在轉(zhuǎn)移前接受過治療的患者，5年存活率約50％～60％。

　　傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對惡性黑色素瘤的認(rèn)識追溯到2000多年前的醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》，特別是晉末醫(yī)家劉涓子所著的《劉涓子鬼遺方》及隋朝醫(yī)家巢元方所著的《諸病源候論》中都詳盡地記載了“脫疽”“黑子”的臨床表現(xiàn)，與惡性黑色素瘤類似。明代醫(yī)家所撰的《外科正宗》記載了對本病內(nèi)外相結(jié)合的治療方法。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對惡性黑色素瘤的治療積累了豐富的經(jīng)驗，且療效穩(wěn)定，不良反應(yīng)少；在減輕痛苦，延長生存期，提高生命質(zhì)量方面有較大的優(yōu)勢。

　　惡性黑色素瘤在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中稱謂不一。在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，歸屬于中醫(yī)學(xué)所說的“黑子”“黑疔”“脫疽”“歷疽”等范疇。

　　惡性黑色素瘤-病因?qū)W

　　惡性黑色素瘤的確切病因尚不清楚，最近有人指出二級日光灼傷（有水泡形成）比之一般性日曬在本病致病原因中作用更大，其他易患因素還有：①白發(fā)、藍(lán)眼、蒼白皮膚。白人易患。②黑人或膚色暗深的人鮮患此病，若發(fā)生亦以足、手掌發(fā)白處皮膚為主。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理③多數(shù)學(xué)者認(rèn)為惡性黑色素瘤約近一半發(fā)生在已有的黑痣基礎(chǔ)上。④發(fā)育不良痣綜合癥，這是一種常染色體遺傳病，患此癥者周身布滿大、扁、平、外形不整、菲薄、顏色不一的痣，其中的一個或幾個在多數(shù)患者衍生惡性黑色素瘤。有些人有此綜合征，但無遺傳傾向者，亦應(yīng)密切觀察，警惕惡性黑色素瘤的出現(xiàn)。⑥大型先天性痣，超過2cm者惡變危險性增高。

　　惡性黑色素瘤-病理改變

　　（一）病理分型

　　1.淺表擴展型。約占70％，可見于體表任何地方。先沿體表淺層向外擴展，稍久方向縱深擴向皮膚深層，即所謂病之“垂直發(fā)展期”。

　　2.結(jié)節(jié)型。約占15％，也見于體表任何一處。以垂直發(fā)展為主，侵向皮下組織，易于發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，更較致命性。

　　3.肢端黑痣型。約占10％，多發(fā)生于手掌、足底、甲床及粘膜等處。

　　4.雀斑痣型。約占5％，發(fā)生自老年人面部已長期存的黑色雀斑。此型做水平方向生長，可向四周擴出2cm～3

　　5.輻射生長的未分型惡性黑色素瘤。

　　6.巨大毛痣惡變的惡性黑色素瘤。

　　7.口腔、陰道、肛門粘膜來源的惡性黑色素瘤。

　　8.原發(fā)部位不明的惡性黑色素瘤。

　　9.起源于藍(lán)痣的惡性黑色素瘤。

　　10.內(nèi)臟惡性黑色素瘤。

　　11.起源于皮內(nèi)痣的兒童期惡性黑色素瘤。

　?。ǘ┥L方式根據(jù)瘤細(xì)胞生長擴散的方式，可分為輻射生長期和垂直生長期。瘤細(xì)胞沿表皮基底層和真皮乳頭層之間離心性地向四周蔓延生長稱為輻射生長，常見于雀斑型、表淺蔓延型和肢端惡性黑色素瘤的早期階段，可持續(xù)數(shù)年，由于在此期內(nèi)原發(fā)灶不向或極少向淋巴道轉(zhuǎn)移，作比較簡單的手術(shù)切除即能獲得較好療效。當(dāng)腫瘤向真皮層、皮下組織深部浸潤時稱為垂直生長，結(jié)節(jié)型黑色素瘤可不經(jīng)輻射生長期直接進(jìn)入垂直生長期，此期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　?。ㄈ┙櫳疃仍趷盒院谏亓鲅芯可弦粋€真正里程碑性的發(fā)展是認(rèn)識到轉(zhuǎn)移的危險性和預(yù)后與病變厚度及侵犯皮膚的層次密切相關(guān)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理以毫米測量惡性黑色素瘤病變的厚度是較為準(zhǔn)確而且在各病理學(xué)家之間成為可對比的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)已成為估量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險度和判斷預(yù)后的準(zhǔn)繩。目前世界上一些著名的診療中心都十分推祟Breslow于1970年提出的目鏡測微器直接測量腫瘤的厚度來估計預(yù)后，他們將腫瘤厚度分為≤0.75mm、0.75～1.5mm和＞1.5mm3檔，有的作者將＞1.5mm者再分成幾檔，以進(jìn)一步觀察腫瘤厚度與預(yù)后的關(guān)系。

　　惡性黑色素瘤-臨床表現(xiàn)

　　為了仔細(xì)詳查皮膚的病變，良好的光照和手持放大鏡必不可少，色素性皮損有下列改變者常提示有早期惡性黑色素瘤的可能：①顏色：大多數(shù)惡性黑色素瘤有棕、黑、紅、白或藍(lán)混雜不勻，遇皮痣出現(xiàn)顏色改變，應(yīng)特別提高警惕。②邊緣：常參差不齊呈鋸齒狀改變，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理為腫瘤向四周蔓延擴展或自行性退變所致。③表面：不光滑。常粗糙而伴有鱗形或片狀脫屑。有時有滲液或滲血，病灶可高出皮面。④病灶周圍皮膚可出現(xiàn)水腫或喪失原有皮膚光澤或變白色、灰色。⑤感覺異常：局部常有發(fā)癢、灼痛或壓痛。當(dāng)發(fā)生上述變化時，強烈提示有惡性黑色素瘤之嫌，可以說皮膚痣一旦出現(xiàn)任何變化均應(yīng)行切除活檢術(shù)，以除去惡性黑色素瘤，毫不為過。

　　惡性黑色素瘤-診斷

　　1.惡性黑色素瘤患者一般年齡偏大，青年或兒童黑色素瘤罕見。對一般腫瘤來說，年齡只具有統(tǒng)計學(xué)上的意義，但在黑色素瘤病例中，年齡有時卻成為診斷的重要依據(jù)之一。

　　2.一般痣的表面較為光滑，黑色素瘤表面則比較粗糙。假如原為表面光滑的黑痣，忽然變?yōu)榇植诨虺式Y(jié)節(jié)狀時，就要引起注意。痣的顏色可以很深，而黑色素瘤則可以顏色很淺或不含色素。假如色素濃淡不一，分布不均勻，并且病變區(qū)富于血管，外圍有衛(wèi)星結(jié)節(jié)或色素彌散現(xiàn)象時，則要提高警惕。

　　就質(zhì)地而言，痣地質(zhì)地軟而韌，黑色素瘤則硬而脆。由于黑色素瘤表皮細(xì)胞可自行溶解潰破，表面每有裂隙或潰瘍形成，是其惡性的本質(zhì)表現(xiàn)。即使還未形成潰瘍，無故流水出血也是一個危險信號。

　　帶毛的痣是皮內(nèi)痣，一般很少發(fā)生惡變，但如毛痣變得自行脫毛，則提示毛囊的上皮真皮交界處有了活動性病變出現(xiàn)，這種痣就有發(fā)生惡變的可能，應(yīng)提高警惕。進(jìn)行隨訪觀察或行切除，進(jìn)行活檢。

　　3.潰瘍形成是黑色素瘤區(qū)別于黑痣的重要臨床表現(xiàn)之一，而且還具有預(yù)后的意義，潰瘍型比無潰瘍型預(yù)后差。

　　惡性黑色素瘤-治療用藥

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　　脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤

　　1.活檢手術(shù)：對疑為惡性黑色素瘤者，應(yīng)將病灶連同周圍0.5cm～lcm的正常皮膚及皮下脂肪整塊切除后作病理檢查，如證實為惡性黑色素瘤，則根據(jù)其浸潤深度，再決定是否需行補充廣泛切除。一般不作切取或鉗取活檢，除非病灶已有潰瘍形成者，或因病灶過大，一次切除要引起毀容或致殘而必須先經(jīng)病理證實者，但切取活檢必須與根治性手術(shù)銜接得越近越好。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理世界衛(wèi)生組織惡性黑色素瘤診療評價協(xié)作中心在一組前瞻性分析中認(rèn)為切除活檢非但對預(yù)后沒有不良影響，而且通過活檢可了解病灶的浸潤深度及范圍，有利于制訂更合理、更恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。

　　2.原發(fā)病灶切除范圍：老觀點主張切除病變時一定包括5厘米的正常皮膚已被摒棄。大多數(shù)腫瘤外科學(xué)家對薄病變，厚度為≤1mm，僅切除瘤緣外正常皮膚1cm，對病灶厚度超過1mm者應(yīng)距腫瘤邊緣3cm～5cm處作廣泛切除術(shù)。位于肢端的惡性黑色素瘤，常需行截指（趾）術(shù)。

　　3.區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)

　?。?）適應(yīng)癥：在美國大多數(shù)腫瘤外科醫(yī)生持如下治療態(tài)度：①病變厚度≤1mm者，轉(zhuǎn)移率甚低，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)不能指望其能改變遠(yuǎn)期預(yù)后；醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理②病變厚度＞3.5cm～4mm者隱匿性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性高，遠(yuǎn)期存活率也相對的低（20％～30％），即使做了預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)亦難望在存活率上會出現(xiàn)有意義的提高。盡管如此，主張只要尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶可查，便應(yīng)做預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)者大有人在；③厚度介于上述二類之間的病變，隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相當(dāng)高，是做預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)可望提高生存期最佳對象。

　　（2）區(qū)域淋巴結(jié)清除的范圍：頭頸部惡性黑色素瘤作頸淋巴結(jié)清除時，原發(fā)灶位于面部者應(yīng)著重清除腮腺區(qū)，頦下及頜下三角的淋巴結(jié)；如病灶位于枕部，重點清除頸后三角的淋巴結(jié)。發(fā)生于上肢的惡性黑色素瘤需行腋窩淋巴結(jié)清除，發(fā)生在下肢者應(yīng)做腹股溝或髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。發(fā)生于胸腹部的惡性黑色素瘤則分別作同側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。

　　4.姑息性切除術(shù)：對病灶范圍大而伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等不適于根治性手術(shù)者，為了解除潰瘍出血或疼痛，只要解剖條件許可，可考慮行減積術(shù)或姑息性切除。

　?。ǘ┓派渲委煶四承O早期的雀斑型惡性黑色素瘤對放射治療有效外，對其他的原發(fā)灶一般療效不佳。因此對原發(fā)灶一般不采用放射治療，而對轉(zhuǎn)移性病灶用放射治療。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理目前常用放射劑量為：對淺表淋巴結(jié)、軟組織及胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，每次照射量≥500cCy，每周2次，總量2000～4000cCy，對骨轉(zhuǎn)移灶每次200～400cCy，總量3000cCy以上。

　　（三）化學(xué)治療

　　1.單一用藥

　?。?）亞硝脲類藥物：對黑色素瘤有一定療效。綜合文獻(xiàn)報道、BCNU治療122例黑色素瘤，有效率為18％，MeCCNU治療108例，有效率17％，CCNU治療133例，有效率13％。

　　（2）氮烯咪胺（DTIC）：由于DTIC的出現(xiàn)，使黑色素瘤的治療向前推進(jìn)了一步，成為應(yīng)用最廣泛的藥物。GaiIanl報道DTIC的療效最好，治療28例黑色素瘤，每次劑量為350mg／m2，連用6天，28天為一療程，有效率為35％。

　　2.聯(lián)合用藥：惡性黑色素瘤對化療不甚敏感，但聯(lián)合用藥可提高有效率，減低毒性反應(yīng)，常用的聯(lián)合化療方案如下：

　?。?）DAV方案（DTIc、ACNu、VCR）為黑色素瘤的首選化療方案。用藥方法：DTIcloo～200mg，ivd1～5ACNUl00mgivd1VCR2mgivd1，每21天重復(fù)1次。

　?。?）DDBT方案（DTIC、DDP、BCNU、TAM）用法：DTIC220mg／m2，靜注d1～3／3w、DDP25mg／m2，靜滴d1～3w、BCNUl50mg/m2，靜注d1／6w、TAM10mgPO，2／d.有效率52.5％。

　?。?）CBD方案（CCNU、BLM、DDP）用法：CCNU80mg／m2，口服，d1／6w，BLMl5u／m2，靜注d3～7／6w、DDP40mg／m2，靜注d8／6w.有效率48％。

　　（四）免疫治療惡性黑色素瘤的自行消退，說明與機體的免疫功能有關(guān)。卡介苗（BCG）能使黑色素瘤患者體內(nèi)的淋巴細(xì)胞集中于腫瘤結(jié)節(jié)，刺激病人產(chǎn)生強力的免疫反應(yīng)，以達(dá)治療腫瘤的作用。BCG可用皮膚劃痕法、瘤內(nèi)注射和口服。對局部小病灶用BCG作腫瘤內(nèi)注射，有效率可達(dá)75％～90％。近幾年試用干擾素、白細(xì)胞介素-2（ILA-2）和淋巴因子激活殺傷細(xì)胞（LAK細(xì)胞）等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，取得一定效果。

　　惡性黑色素瘤-預(yù)防盡量避免日曬，使用遮陽屏是重要的一級預(yù)防措施，特別是對那些高危人群，加強對一般群眾和專業(yè)人員的教育，提高3早，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，更為重要。