1.努力做到及早發(fā)現(xiàn)，及早檢查

　　早期診斷是全面提高治療效果的根本出路。

　　隨著社區(qū)醫(yī)療的擴(kuò)展，定期體格檢查的落實(shí)，有可能早期發(fā)現(xiàn)某些高危對(duì)象；結(jié)合多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括基因診斷，加上多科室協(xié)作，力防疏漏、誤診；梗阻性黃疸并不一定是早期表現(xiàn)，應(yīng)抓緊有關(guān)影像學(xué)手段（尤其MRCP、PET）的掃察，進(jìn)一步確定病變的定位診斷，使治療性外科措施早期得以施行，扭轉(zhuǎn)被動(dòng)局面"而對(duì)實(shí)際病變的判斷及各種手術(shù)方式的選擇，強(qiáng)調(diào)把術(shù)前檢查同手術(shù)的全面探查結(jié)合起來(lái)，綜合分析，作出正確的決策。

　　2.要重視圍手術(shù)期治療

　　術(shù)前準(zhǔn)備除了重視體能消耗和水鹽、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的支持、補(bǔ)充以外，對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間，深重黃疸尤其是可能采用大范圍肝、膽、胰切除手術(shù)的病人，術(shù)前對(duì)肝功能的評(píng)估并結(jié)合具體對(duì)象作出分析十分重要，以增加主動(dòng)性，減少盲目性。有時(shí)手術(shù)探查，局部情況尚可切除的，而全身情況和肝臟儲(chǔ)備狀態(tài)可能是難以承受的，即應(yīng)放棄切除的努力。反之，有時(shí)局部條件似難以處理的病灶，但在術(shù)前有充分準(zhǔn)備的病人，復(fù)雜的大手術(shù)仍可以平穩(wěn)渡過(guò)?？梢?jiàn)，充分有效的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)實(shí)施的安全和減少并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率的前提。常用和主要的指標(biāo)包括：

　　肝臟的基本功能狀態(tài)：總膽紅質(zhì)在256μmol/L以上；血清白蛋白在35g/L以下；清瘦、營(yíng)養(yǎng)不良；凝血酶原活動(dòng)度低于60%，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)大于6秒，且注射維生素K一周后仍難以糾正等都是肝功不良的硬指標(biāo)，此時(shí)不宜合并施行肝手術(shù)，尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手術(shù)"病程長(zhǎng)的病例，尤應(yīng)慎重。吲哚氰綠廓清試驗(yàn)（ICGR）沿用已久，依然實(shí)用。這種染料肝細(xì)胞攝取后經(jīng)膽汁排泄"既不與肝細(xì)胞結(jié)合，又不參與肝腸循環(huán)，無(wú)毒，在高膽紅素血癥時(shí)亦可應(yīng)用。一次注入ICG0.5mg/kg體重，10-15分鐘后測(cè)血中潴留率，應(yīng)低于10%.正常人每分鐘清除率為14%~28%.應(yīng)用CT測(cè)出全肝體積！擬切除肝體積，計(jì)算出保留肝的體積，特別適用于對(duì)擬行擴(kuò)大的肝門(mén)膽管癌根治性切除。

　　以上是術(shù)前肝功能評(píng)估的基本內(nèi)容，十分重要，應(yīng)予重視。

　　3.術(shù)前減黃、引流的爭(zhēng)論

　　不主張減黃、引流：

　?。?）減黃術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率并未降低；

　　（2）術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）難以成功；

　?。?）術(shù)前經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流（PTECD）并發(fā)癥尤其嵌閉性膽道感染的威脅大。

　　主張減黃、引流：

　?。?）擴(kuò)大根治性切除術(shù)需良好的術(shù)前準(zhǔn)備、減黃很必要；

　?。?）術(shù)前減壓3周，比1周、2周都好；

　?。?）內(nèi)皮系統(tǒng)功能和凝血能力有顯著改善；

　?。?）在細(xì)胞水平如前列腺素類代謝都有利于緩解肝損害；

　?。?）有利于大塊肝切除的安全性。并指出不減壓的理由是欠說(shuō)服力的，因?yàn)樗麄兊馁Y料中均未包含施行大的或確定性的肝臟手術(shù)。這種爭(zhēng)論是有益的"國(guó)內(nèi)對(duì)總膽紅素高于256Lmol/L的病例在擬行大的根治術(shù)或大塊肝切除術(shù)前的減黃、引流，多數(shù)亦認(rèn)為是有益和必要的。

　　縱觀根治性或擴(kuò)大根治手術(shù)增多的發(fā)展趨勢(shì)，須增強(qiáng)診療措施：

　?。?）可靠的定位診斷資料；

　?。?）可靠的全身和肝功能狀態(tài)的評(píng)估；

　?。?）黃疸時(shí)間在1個(gè)月以內(nèi)，肝功能好，不擬大塊肝切除者，術(shù)前可不行減黃！引流；

　?。?）黃疸重、時(shí)間長(zhǎng)（1個(gè)月以上），肝功不良，需作大手術(shù)處理，應(yīng)先行減黃、引流術(shù)；而且，雖減黃引流有效，但各方面情況沒(méi)有明顯改善，對(duì)擬行大手術(shù)的決擇也應(yīng)慎重；

　　（5）國(guó)外，在減黃成功的同時(shí)，有人用病側(cè)門(mén)靜脈干的介入性栓塞術(shù)，以促使病側(cè)肝萎縮和健側(cè)肝的增生，既利于手術(shù)，又利于減少術(shù)后肝代償不良的并發(fā)癥，可作借鑒。這些都希望在實(shí)踐中總結(jié)和成熟。

　　4.手術(shù)決擇的規(guī)范化

　　這是一個(gè)不斷總結(jié)，提高的過(guò)程，而且需要在學(xué)術(shù)上，技術(shù)上的科學(xué)規(guī)范，以提高治療效果，減少并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率，并與術(shù)后的綜合治療結(jié)合起來(lái)，提高臨床治療的科學(xué)性，主動(dòng)性，減少盲目性和隨意性。一個(gè)專題規(guī)范和大面積的調(diào)查登記是可行的，在此基礎(chǔ)上的論證與規(guī)范也是必要的。