1.辨腫

　?。?）腫的性質(zhì)

　　熱腫：腫而色紅，皮薄光澤，焮熱疼痛，腫勢急劇。常見于陽證瘡瘍，如癤疔初期、丹毒等。

　　寒腫：腫而不硬，皮色不澤，蒼白或紫暗，皮膚清冷，常伴有酸痛，得暖則舒。常見于凍瘡、脫疽等。

　　風腫：發(fā)病急驟，漫腫宣浮，或游走無定，不紅微熱，或輕微疼痛。常見于痄腮、大頭瘟等。

　　濕腫：皮肉重垂脹急，深按凹陷，如爛棉不起，淺則光亮如水皰，破流黃水，浸淫皮膚。常見于股腫、濕瘡。

　　痰腫：腫勢軟如棉，或硬如饅，大小不一，形態(tài)各異，無處不生，不紅不熱，皮色不變。常見于瘰疬，脂瘤等。

　　氣腫：皮緊內(nèi)軟，按之凹陷，復手即起。似皮下藏氣，富有彈性，不紅不熱，或隨喜怒消長。常見于氣癭、乳癖等。

　　瘀血腫：腫而脹急，病程較短，色初暗褐，后轉(zhuǎn)青紫，逐漸變黃至消退。也有血腫染毒、化膿而腫。常見于皮下血腫等。

　　膿腫：腫勢高突，皮膚光亮，焮紅灼熱，劇烈跳痛，按之應指。常見于某些疾病感染所致，如外癰、肛癰等。

　　實腫：腫勢高突，根盤收束，常見于正盛邪實之瘡瘍。

　　虛腫：腫勢平坦，根盤散漫，常見于正虛不能托毒之瘡瘍。

　　（2）腫的病位與形色

　　由于發(fā)病部位的局部組織有疏松和致密的不同，腫的情況也有差異。發(fā)生在表淺部位如皮毛、肌肉之間者，赤色為多，腫勢高突，根盤收束，肌膚焮紅，發(fā)病較快，并易膿、易潰、易斂；手指部因組織致密，故局部腫勢不甚，但其疼痛劇烈；病發(fā)手掌、足底等處，因病處組織較疏松，腫勢易于蔓延；在筋骨、關節(jié)之間，發(fā)病較緩，并有難膿、難潰、難斂的特點；病發(fā)皮肉深部，腫勢平坦，皮色不變者屠多，至膿熟僅透紅一點；大腿部由于肌肉豐厚，腫勢更甚，但外觀不明顯；顏面療瘡、有頭疽等顯而易見，若膿未潰時由紅腫色鮮轉(zhuǎn)向暗紅而無光澤，由高腫轉(zhuǎn)為平塌下陷，可能是危象之候。

　　2.辨腫塊結(jié)節(jié)

　　腫塊是指體內(nèi)比較大的或體表顯而易見的腫物，如腹腔內(nèi)腫物或體表較大的包塊等。而較小觸之可及的稱之為結(jié)節(jié)，主要見于皮膚或皮下組織。對于腫塊應辨別其大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動度、位置、界限、疼痛情況和內(nèi)容物。結(jié)節(jié)是相對腫塊而言，大者為腫塊，小者為結(jié)節(jié)。醫(yī)學教育網(wǎng)整理其大小不一，多呈圓形、卵圓形、扁圓形等局限性隆起，亦可相互融合成片或相連成串，亦有發(fā)于皮下，不易察覺，用手才能觸及者。結(jié)節(jié)疼痛多伴有感染；生長緩慢，不紅無腫的結(jié)節(jié)，多考慮良性結(jié)節(jié)；對不明原因增長較快的結(jié)節(jié)，應盡快手術治療。必要時應作病理檢查。由于發(fā)生部位及形態(tài)不同，成因及轉(zhuǎn)歸各異，特別需要仔細辨認。

　　3.辨痛

　　痛是氣血凝滯，阻塞不通的反映。通則不痛，不通則痛。

　?。?）疼痛原因

　　熱痛：皮色焮紅，灼熱疼痛，遇冷則痛減。見于陽證瘡瘍。

　　寒痛：皮色不紅，不熱，酸痛，得溫則痛緩。見于脫疽、寒痹等。

　　風痛：痛無定處，忽彼忽此，走注甚速，遇風則劇。見于行痹等。

　　氣痛：攻痛無常，時感抽掣，喜緩怒甚。見于乳癖等。

　　濕痛：痛而酸脹，肢體沉重，按之出現(xiàn)可凹水腫或見糜爛流滋。見于臁瘡、股腫等。

　　痰痛：疼痛輕微，或隱隱作痛，皮色不變，壓之酸痛。見于脂瘤、肉瘤。

　　化膿痛：痛勢急脹，痛無止時，如同雞啄，按之中軟應指。多見于瘡瘍成膿期。

　　瘀血痛：初起隱痛，脹痛，皮色不變或皮色暗褐，或見皮色青紫瘀斑。見于創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性皮下出血。

　?。?）疼痛類別

　　卒痛：突然發(fā)作，病勢急劇，多見于急性疾患。

　　陣發(fā)痛：時重時輕，發(fā)作無常，忽痛忽止。多見于石淋等疾患。

　　持續(xù)痛：痛無休止，持續(xù)不減，連續(xù)不斷。常見于瘡瘍初起與成膿時或脫疽等。

　　（3）疼痛性質(zhì)

　　刺痛：痛如針刺，病變多在皮膚，如蛇串瘡。

　　灼痛：痛而燒灼，病變多在肌膚，如癤、顏面疔、燒傷等。

　　裂痛：痛如撕裂，病變多在皮肉，如肛裂、手足皸裂較深者。

　　鈍痛：疼痛滯緩，病變多在骨與關節(jié)間，如流痰等。

　　酸痛：痛而酸楚，病變多在關節(jié)間，如鶴膝痰等。

　　脹痛：痛而緊張，脹滿不適，如血腫、癃閉等。

　　絞痛：痛如刀割，發(fā)病急驟，病變多在臟腑，如石淋等。

　　啄痛：痛如雞啄，并伴有節(jié)律性痛，病變多在肌肉，常見于陽證瘡瘍化膿階段。

　　抽掣痛：痛時擴散，除抽掣外，并伴有放射痛，如乳巖、石癭之晚期。

　?。?）痛與腫結(jié)合辨

　?、傧饶[而后痛者，其病淺在肌膚，如頸癰。

　?、谙韧炊竽[者，其病深在筋骨，如附骨疽。

　?、弁窗l(fā)數(shù)處，同時腫脹并起，或先后相繼者，如流注。

　?、苣[勢蔓延而痛在一處者，是毒已漸聚。腫勢散漫而無處不痛者，是毒邪四散，其勢鴟張。

　　4.辨癢

　　癢是皮膚病主要的自覺癥狀，且多有不同程度的局部表現(xiàn)，如皮膚脫屑、潮紅、丘疹、水皰、風團塊等；在瘡瘍的腫瘍、潰瘍階段也時有發(fā)生。醫(yī)學教育網(wǎng)整理中醫(yī)認為“熱微則癢”，即癢是因風、濕、熱、蟲之邪客于皮膚肌表，引起皮肉間氣血不和，郁而生微熱所致；或由于血虛風燥阻于皮膚，膚失濡養(yǎng)，內(nèi)生虛熱而發(fā)。由于發(fā)生癢的原因不一，以及病變的發(fā)展過程不同，故癢的臨床表現(xiàn)也各異。

　?。?）以原因來辨

　　風勝：走竄無定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性，如牛皮癬、白疕、癮疹等。

　　濕勝：浸淫四竄，黃水淋漓，最易沿表皮蝕爛，越腐越癢，多為濕性，如急性濕瘡；或有傳染性，如膿皰瘡。

　　熱勝：皮膚隱疹，焮紅灼熱作癢，或只發(fā)于裸露部位，或遍布全身。甚則糜爛滋水淋漓，結(jié)痂成片，常不傳染，如接觸性皮炎。

　　蟲淫：浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲行皮中，其癢尤甚，最易傳染，如手足癬、疥瘡等。

　　血虛：皮膚變厚、干燥、脫屑、很少糜爛流滋水，如牛皮癬、慢性濕瘡。

　?。?）以病變過程來辨

　　腫瘍作癢：一般較為少見，如有頭疽、疔瘡初起，局部腫勢平坦，根腳散漫，膿猶未化之時，可有作癢的感覺，這是毒勢熾盛，病變有發(fā)展的趨勢。特別是疫疔，只癢不痛，而病情更為嚴重。又如乳癰等經(jīng)治療后局部根腳收束，腫痛已減，余塊未消之時，也有癢的感覺，這是毒勢已衰，氣血通暢，病變有消散之趨勢。

　　潰瘍作癢：如癰疽潰后，腫痛漸消，忽然患部感覺發(fā)熱奇癢，常由于膿區(qū)不潔，膿液浸漬皮膚，護理不善所致；或因應用汞劑、砒劑、敷貼膏藥等引起皮膚過敏而發(fā)醫(yī)學教育網(wǎng)整理。如潰瘍經(jīng)治療后，膿流已暢，余腫未消之時；或于腐肉已脫，新肌漸生之際，而皮肉間感覺微微作癢，這是毒邪漸化，氣血漸充，助養(yǎng)新肉，是將要收口的佳象。

　　5.辨膿

　　膿是外科疾病中常見的病理產(chǎn)物，因皮肉之間熱勝肉腐蒸釀而成。瘡瘍早期不能消散，中期必化腐成膿。瘡瘍的出膿是正氣載毒外出的現(xiàn)象，所以在局部診斷時辨膿的有無是關鍵所在。及時正確辨別膿的有無、膿腫部位深淺，然后才能進行適當?shù)奶幚?；依?jù)膿液性質(zhì)、色澤、氣味等變化，有助于正確判斷疾病的預后順逆，這是外科疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)。

　?。?）成膿的特點

　　疼痛：陽證膿瘍，因正邪交爭劇烈，膿液積聚，膿腔張力不斷增高，壓迫周圍組織而疼痛劇烈。局部按之灼熱痛甚，拒按明顯；老年體弱者應激力差，反映遲鈍，痛感緩和。陰證膿瘍，則痛熱不甚，而酸脹明顯。

　　腫脹：皮膚腫脹，皮薄光亮為有膿。深部膿腫，皮膚變化不明顯，但脹感較甚。

　　溫度：用手仔細觸摸患部，與周圍正常皮膚相比，若為陽證膿瘍，則局部溫度增高。

　　硬度：《外科理例》云：“按之牢硬未有膿，按之半軟半硬已成膿，大軟方是膿成。”《瘍醫(yī)大全》又謂：“凡腫瘍按之軟隱者，隨手而起者，為有膿；按之堅硬，雖按之有凹，不既隨手起者，為膿尚未成。”腫塊已軟，為膿已成。

　?。?）確認成膿的方法

　　按觸法：用兩手食指的指腹輕放于膿腫患部，相隔適當?shù)木嚯x，然后以一手指稍用力按一下，則另一手指端即有一種波動的感覺，這種感覺稱為應指。醫(yī)學教育網(wǎng)整理經(jīng)反復多次及左右相互交替試驗，若應指明顯者為有膿。在檢查時注意兩手指腹應放于相對應的位置，并且在上下左右四處互相垂直的方向檢查。若膿腫范圍較小，則用左手拇、食兩指固定于膿腫的兩側(cè)，以右手的食指按觸膿腫中央，如有應指為有膿。

　　透光法：即以患指（趾）遮擋住手電筒的光線，然后注意觀察患指（趾）部表面，若見其局部有深黑色的陰影即為有膿。不同部位的膿液積聚，其陰影可在其相應部位顯現(xiàn)。此法適用于指、趾部甲下的辨膿，因其局部組織纖薄且能透光。

　　點壓法：在手指（趾）部，當病灶處膿液很少的情況下，可用點壓法檢查，簡單易行。用大頭針尾或火柴頭等小的圓鈍物，在患部輕輕點壓，如測得有局限性的劇痛點，即為可疑膿腫。

　　穿刺法：若膿液不多且位于組織深部時，用按觸法辨膿有困難，可直接采用注射器穿刺抽膿方法，不僅可以用來辨別膿的有無，確定膿腫深度，醫(yī)學教育網(wǎng)整理而且還可以采集膿液標本，進行培養(yǎng)和藥物敏感實驗。操作時必須嚴格消毒，注意選擇粗細適當?shù)尼橆^、進針角度、深度等。選定痛點明顯處為穿刺點，局麻后負壓進針，邊進邊吸，若見膿液吸出，即確定膿腫部位。若一次穿刺無膿，可重復穿刺。

　　B超：B超的特點是操作簡單、無損傷，可比較準確地確定膿腫部位，并協(xié)助判斷膿腫大小，從而能引導穿刺或切開排膿。

　?。?）辨膿的部位深淺

　　確認膿瘍深淺，可為切開引流提供進刀深度。若深淺不辨，淺者深開，容易損傷正常組織，增加患者痛苦。

　　淺部膿瘍：如陽證膿瘍，其臨床表現(xiàn)為高突堅硬，中有軟陷，皮薄焮紅灼熱，輕按則痛且應指。

　　深部膿瘍：腫塊散漫堅硬，按之隱隱軟陷，皮厚不熱或微熱，不紅或微紅，重按方痛。

　?。?）辨膿的形質(zhì)、色澤和氣味

　　膿的形質(zhì)：如膿稠厚者，為元氣充盛；淡薄者，為元氣較弱。如先出黃白稠厚膿液，次出黃稠滋水，是將斂佳象；若膿由稠厚轉(zhuǎn)為稀薄，體質(zhì)漸衰，為一時難斂。如膿成日久不泄，一旦潰破，膿質(zhì)如水直流，其色不晦，其氣不臭，未為敗象；若膿稀似粉漿污水，或夾有敗絮狀物質(zhì)，且色晦腥臭者，為氣血衰竭，此屬敗象。

　　膿的色澤：如黃白質(zhì)稠，色澤鮮明，為氣血充足，最是佳象；如黃濁質(zhì)稠，色澤不凈，為氣火有余，尚屬順證；如黃白質(zhì)稀，色澤潔凈，氣血雖虛，醫(yī)學教育網(wǎng)整理未為敗象；如膿色綠黑稀薄，為蓄毒日久，有損筋傷骨之可能；如膿中夾有成塊瘀血者，為血絡損傷；如膿色如姜汁，則每多兼患黃疸，乃病勢較重。

　　膿的氣味：一般略帶腥味，其質(zhì)必稠，大多是順證現(xiàn)象；膿液腥穢惡臭者，其質(zhì)必薄，大多是逆證現(xiàn)象，常為穿膜損骨之征。其它有如蟹沫者，也為內(nèi)膜已透，每多難治。

　　6.辨潰瘍

　?。?）色澤

　　陽證潰瘍，色澤紅活鮮潤，瘡面膿液稠厚黃白，腐肉易脫，新肉易生，瘡口易收，知覺正常；陰證潰瘍，瘡面色澤灰暗，膿液清稀，或時流血水，腐肉不脫，或新肉不生，瘡口經(jīng)久難斂，瘡面不知痛癢。如瘡頂突然陷黑無膿，四周皮膚暗紅，腫勢擴散，多為疔瘡走黃之象。如瘡面腐肉已盡，而膿水灰薄，新肉不生，狀如鏡面，光白板亮，為虛陷之證。

　?。?）潰瘍形態(tài)

　　化膿性潰瘍：瘡面邊沿整齊，周圍皮膚微有紅腫，一般口大底小，內(nèi)有少量膿性分泌物。

　　壓迫性潰瘍（缺血性潰瘍）：初期皮膚暗紫，很快變黑并壞死，滋水、液化、腐爛，膿液有臭味，可深及筋膜、肌肉、骨膜。多見于褥瘡。

　　瘡癆性潰瘍：瘡口多呈凹陷形或潛行空洞或漏管，瘡面肉色不鮮，膿水清稀，并夾有敗絮狀物，瘡口愈合緩慢或反復潰破，經(jīng)久難愈。

　　巖性潰瘍：瘡面多呈翻花如巖穴，有的在潰瘍底部見有珍珠樣結(jié)節(jié)，內(nèi)有紫黑壞死組織，滲流血水，伴腥臭味。

　　梅毒性潰瘍：多成半月形，邊緣整齊，堅硬削直如鑿，略微內(nèi)凹，基底面高低不平，存有稀薄臭穢分泌物。

　　7.辨出血

　　出血是臨床中常見而重要的癥狀之一，中醫(yī)外科疾病以便血、尿血最為常見，準確辨認出血性狀、部位、原因，對及時診斷、合理治療具有十分重要的意義。

　　便血：亦稱“血泄”，即指血從肛門下泄，包括糞便帶血，或單純下血。便血有“遠血”、“近血”之說。上消化道出血，一般呈柏油樣黑便，為遠血；直腸、肛門的便血，血色鮮紅為近血。便血的顏色與出血部位、出血量以及血液在腸道內(nèi)停留時間長短有關。一般柏油樣黑便的形成，可由自口腔至盲腸任何部位的出血所造成，但若腸道蠕動極快時，則血色鮮紅或血便混雜。醫(yī)學教育網(wǎng)整理乙狀結(jié)腸、直腸出血，血液多附著糞便表面，血便不相混雜；內(nèi)痔以便血為主，多發(fā)生在排便時，呈噴射狀或便后滴瀝鮮血；肛裂排便時血色鮮紅而量少，并伴劇烈疼痛；結(jié)腸癌多以腹部包塊就診，血便混雜，常伴有粘液；直腸癌則以便血求治，肛門下墜，糞便表面附著鮮紅或暗紅色血液，晚期可混有腥臭粘液，常誤診為痔，指診可以幫助確診。另外各種原因?qū)е碌臄⊙Y、某些食物等也可見有黑便。應根據(jù)臨床表現(xiàn)及病史，注意詳辨。

　　尿血：亦稱：“溲血”、“溺血”，是指排尿時尿液中有血液或血塊而言。一般以無痛為“尿血”，有痛稱“血淋”。泌尿生殖系的感染、結(jié)石、腫瘤、損傷等是導致尿血的主要原因。如腎、輸尿管結(jié)石，在疼痛發(fā)作期間或疼痛后出現(xiàn)不同程度的血尿，一般為全程血尿；膀胱、尿道結(jié)石多為“終末血尿”；腎腫瘤常為全程無痛血尿，一般呈間歇性；膀胱腫瘤呈持續(xù)性或間歇性無痛肉眼血尿，出血較多者可以排出血塊；外傷損及泌尿系統(tǒng)，器械檢查或手術等均可造成出血，引起尿血。臨床上可根據(jù)病史、體征、以及其它檢查，明確出血部位。另外尚有一些疾病，如結(jié)締組織疾病、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌、代謝障礙性疾病，也可以引起尿血。