（一）主訴

　　主訴是患者就診時(shí)陳述其感受最明顯或最痛苦的主要癥狀及其持續(xù)的時(shí)間。主訴通常是患者就診的主要原因，也是疾病的主要矛盾。準(zhǔn)確的主訴可以幫助醫(yī)生判斷疾病的大致類別，病情的輕重緩急。并為調(diào)查、認(rèn)識(shí)、分析、處理疾病提供重要線索，具有重要的診斷價(jià)值。

　　主訴包括不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀時(shí)，則應(yīng)按其癥狀發(fā)生的先后順序排列。一般主訴所包含的癥狀只能是一個(gè)或兩三個(gè)，不能過多。記錄主訴時(shí)，文字要準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔明了，不能繁鎖、籠統(tǒng)、含糊其詞；不能使用正式病名做為主訴；不能記錄疾病演變過程。

　?。ǘ┈F(xiàn)病史

　　現(xiàn)病史包括：疾病（主訴所述的疾?。钠鸩≈醯骄驮\時(shí)病情演變與診察治療的全部過程，以及就診時(shí)的全部自覺癥狀。

　　起病情況：要詢問起病的環(huán)境與時(shí)間，自覺有否明顯的起病原因或誘因，是否有傳染病接觸史，起病的輕重緩急，疾病初起的癥狀及其部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度等。

　　病情演變過程：要按時(shí)間順序詢問從起病到就診時(shí)病情發(fā)展變化的主要情況，癥狀的性質(zhì)、部位、程度有無明顯變化，其變化有無規(guī)律性，影響變化的原因或誘因是否存在，病情演變有無規(guī)律性，其總的趨勢(shì)如何？

　　診察治療過程：要詢問起病之初到就診前的整個(gè)過程中所作過的診斷與治療情況。疾病初起曾到何處就醫(yī)？作過何種檢查？檢查結(jié)果如何？診為何病？作何治療？服用何藥物，以及劑量、用法、時(shí)間、效果如何？有否出現(xiàn)其它不良反應(yīng)等。以上都應(yīng)重點(diǎn)扼要地加以記錄。

　　現(xiàn)在癥狀：要詢問這次就診的全部自覺癥狀，這是問診的主要內(nèi)容，將另列于后詳述。

　　現(xiàn)病史，是整個(gè)疾病史的主要組成部分，了解現(xiàn)病史，可以幫助醫(yī)生分析病情，摸索疾病的規(guī)律，為確定診斷提供依據(jù)方面有著重要意義。問發(fā)病時(shí)間，往往可以判斷目前疾病的

　　性質(zhì)是屬表還是屬里，是屬實(shí)，還是屬虛。問發(fā)病原因或誘因，?？赏茰y(cè)致病的病因與疾病的性質(zhì)，如寒熱濕燥等。有傳染病接觸史，?？蔀槟承﹤魅静〉脑\斷提供依據(jù)，如白喉、麻診、痢疾等。問清疾病的演變過程，可以了解邪正斗爭(zhēng)的情況。對(duì)機(jī)體正氣的盛衰、預(yù)后的良惡等情況作出初步的判斷。問清疾病的診察治療過程，可為目前疾病診斷提供依據(jù)，為進(jìn)一步提供線索，也是決定治療的重要參考。

　?。ㄈ┘韧?、生活、家族史

　　1.既往史

　　既往史包括既往健康狀況，曾患過何種主要疾?。ú话ㄖ髟V中所陳述的疾?。湓\治的主要情況，現(xiàn)在是否痊愈，或留有何種后遺癥，是否患過傳染病。有無藥物或其它過敏史。對(duì)小兒還應(yīng)注意詢問既往預(yù)防接種情況。既往的健康與患病情況常常與現(xiàn)患疾病有一定的聯(lián)系，可作為診斷現(xiàn)有疾病的參考。

　　2.生活史

　　生活史包括患者的生活習(xí)慣、經(jīng)歷、飲食嗜好、勞逸起居、工作情況等。生活經(jīng)歷，應(yīng)詢問出生地、居住地及時(shí)間較長的生活地區(qū)，尤其是注意有地方病或傳染病流行的地區(qū)。還應(yīng)詢問精神狀況如何，是否受到過較大精神刺激。并問其生活習(xí)慣，飲食嗜好，有無煙酒等其它嗜好。婦女應(yīng)詢問月經(jīng)及生育史。工作勞逸，應(yīng)詢問勞動(dòng)性質(zhì)、強(qiáng)度、作息時(shí)間是否正常等。

　　生活史中的生活經(jīng)歷、習(xí)慣、工作情況等社會(huì)因素對(duì)病人的疾病都可能有一定的影響，分析這些情況可為辨證論治提供一定的依據(jù)。飲食的嗜欲，?？蓪?dǎo)致臟氣的偏勝偏衰。精神狀態(tài)的變化，常常是引起某些情志病的原因。過勞易傷腎，久逸易傷脾，起居失常，多擾動(dòng)于心而出現(xiàn)各自的疾病反應(yīng)。

　　3.家族病史

　　家族病史，是指患者直系親屬或者血緣關(guān)系較近的旁系親屬的患病情況，有否傳染性疾病或遺傳性疾病。許多傳染病的發(fā)生與生活密切接觸有關(guān)，如肺癆病等。有些遺傳性疾病則與血緣關(guān)系密切，如楊梅性病等。或近血緣結(jié)婚，而出現(xiàn)的體質(zhì)衰弱、精神遲呆癥等。