一、資料的類型

　?。ㄒ唬┲饔^資料

　　病人的主訴，是病人對其所經(jīng)歷的感覺、思考的問題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的描述。

　　（二）客觀資料

　　護(hù)士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等獲得的資料。

　　二、資料的來源

　　病人的健康資料主要源于六條途徑。

　　1.病人是健康資料的主要來源。

　　2.病人家屬、撫養(yǎng)人及關(guān)系密切的朋友、同事等。

　　3.有關(guān)保健人員，如經(jīng)治醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師等。

　　4.病案記錄、有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、既往健康記錄、兒童預(yù)防接種記錄等。

　　5.體格檢查所見醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理。

　　6.醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)資料。

　　三、收集資料的方法

　?。ㄒ唬┯^察——護(hù)士運(yùn)用感官或借助簡單診療器械系統(tǒng)收集健康信息的方法。

　　1.視覺觀察：運(yùn)用眼睛收集健康信息的方法，如觀察病人的體態(tài)、神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜、營養(yǎng)發(fā)育狀況、呼吸方式、呼吸節(jié)律及速率、四肢活動(dòng)能力等。

　　2.觸覺觀察：運(yùn)用手的觸摸感覺判斷病人的某些組織和器官的物理特征，如皮膚溫度和濕度、脈搏的跳動(dòng)、器官的形態(tài)和大小、腫塊的位置與質(zhì)地及表面性質(zhì)等。

　　3.聽覺觀察：運(yùn)用耳朵辨別病人身體發(fā)出的各種聲音，如病人的呼吸音、談話時(shí)的語音、器官的叩診音以及借助聽診器聽到的心音、腸鳴音、血管雜音等。

　　4.嗅覺觀察：運(yùn)用嗅覺辨別病人身體或排泄物、分泌物發(fā)出的異常氣味，如呼吸、嘔吐物、尿液、汗液的特殊氣味等。

　?。ǘ┙徽?mdash;—護(hù)士與病人溝通思想和治療信息的有效方法。

　　1.目的：有助于獲得可靠、全面的病人健康資料；溝通感情，建立良好的護(hù)患關(guān)系；及時(shí)向病人反饋有關(guān)病情、檢查、治療、康復(fù)等方面的信息；為病人提供心理支持。

　　2.方式：有正式交談和非正式交談兩種醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理。

　?。?）正式交談：按護(hù)患雙方預(yù)先擬定的計(jì)劃進(jìn)行的交談。常用于病史采集。

　?。?）非正式交談：在日常工作中與病人進(jìn)行的隨機(jī)交談。此方式可使人感到輕松、自然，有助于護(hù)士了解病人的真實(shí)感受。

　　3.交談要點(diǎn)：交談環(huán)境舒適、安靜，有利于保護(hù)病人的隱私；向病人明示談話的目的和所需的時(shí)間；抓住主題，引導(dǎo)交談；注意傾聽，及時(shí)反饋；語句表達(dá)清晰，語意明確。語速適當(dāng)；談畢小結(jié)。

　?。ㄈ┎殚?mdash;—在評估前及護(hù)理活動(dòng)中，護(hù)士需要隨時(shí)查閱病人的醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷及各種輔助檢查結(jié)果。

　　四、資料的組織及記錄

　?。ㄒ唬┙M織將收集的健康資料按一定的方法進(jìn)行分類，并檢查有無遺漏的過程。

　　常用分類方法：

　　1.馬斯洛的需要層次論——即生理需要、安全需要、愛與歸屬需要、尊敬與被尊敬需要、自我實(shí)現(xiàn)需要。

　　2.戈登的功能性的健康形態(tài)——主要有健康管理、代謝、排泄、運(yùn)動(dòng)、睡眠、感知、自我概念、關(guān)系、生殖、應(yīng)激耐受和信念。

　　3.北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)的個(gè)人反應(yīng)形態(tài)——構(gòu)架為交換、溝通、關(guān)系、價(jià)值、選擇、移動(dòng)、感知、認(rèn)識、感覺。