實(shí)踐技能中一般檢查主要包括：發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)、血壓、脈搏、甲狀腺、淺表淋巴結(jié)檢查等。

　　（一）發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)

　　發(fā)育是人體在一定生命時(shí)期的生理現(xiàn)象，根據(jù)年齡、智力、體格生長(zhǎng)狀態(tài)（包括身高、體重、第二性征）等進(jìn)行綜合判斷。隨年齡的增長(zhǎng)，智力、體格處于均衡成長(zhǎng)狀態(tài)，屬于正常發(fā)育狀態(tài)。人體的生長(zhǎng)發(fā)育受種族遺傳、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝、生活條件、體育鍛煉等諸多因素影響。

　　營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合判斷，簡(jiǎn)便易行的方法是觀察皮下脂肪的充實(shí)程度。在一定時(shí)間內(nèi)觀察體重的變化也可反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

　　1.身高系指從頭頂至足底的垂直長(zhǎng)度，反映人體骨骼生長(zhǎng)發(fā)育和人體縱向高度的形態(tài)指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)生長(zhǎng)發(fā)育、健康狀況的重要指標(biāo)之一。影響身高的因素有遺傳、營(yíng)養(yǎng)、體育運(yùn)動(dòng)、環(huán)境、生活習(xí)慣、種族、季節(jié)、疾病、內(nèi)分泌、性成熟早晚、遠(yuǎn)近親婚配、醫(yī)學(xué)進(jìn)步等。

　?。?）身高的測(cè)量方法：被測(cè)量者赤腳，"立正"姿勢(shì)站在身高計(jì)的底板上，上肢自然下垂，足跟并攏，足尖分開(kāi)約成60度角，腳跟、骶骨部及兩肩胛骨（三點(diǎn)）緊靠身高計(jì)的立柱（圖1-2）。測(cè)量者站在被測(cè)量人一側(cè)，移動(dòng)身高計(jì)的水平板至被測(cè)量人的頭頂，使其松緊度適當(dāng)，即可測(cè)量出身高。測(cè)試人員讀數(shù)時(shí)雙眼應(yīng)與壓板水平面（兩點(diǎn)）等高進(jìn)行讀數(shù)。

　?。?）注意事項(xiàng)：①身高計(jì)應(yīng)選擇平坦靠墻的地方放置，立柱的刻度尺應(yīng)面向光源；使用前應(yīng)校對(duì)0點(diǎn)，誤差不得大于0.1cm；同時(shí)應(yīng)檢查立柱是否垂直，連接處是否緊密，有無(wú)晃動(dòng)，零件有無(wú)松脫等情況，并及時(shí)加以糾正。②嚴(yán)格掌握"三點(diǎn)靠立柱"、"兩點(diǎn)呈水平"的測(cè)量要求。③水平壓板與頭部接觸時(shí)，松緊要適度，頭發(fā)蓬松者要壓實(shí)，頭頂?shù)陌l(fā)辮、發(fā)結(jié)要放開(kāi)，飾物要取下。④讀數(shù)完畢，立即將水平壓板輕輕推向安全高度，以防碰壞。⑤測(cè)量身高前，被測(cè)量者不應(yīng)進(jìn)行體育活動(dòng)和體力勞動(dòng)，測(cè)量身高均應(yīng)赤腳；每次測(cè)量身高最好連續(xù)測(cè)兩次，間隔30秒。兩次測(cè)量的結(jié)果應(yīng)大致相同。

　　2.體重系指人體各部分的總重量，反映人體骨骼、肌肉、皮下脂肪及內(nèi)臟器官的發(fā)育狀態(tài)，同時(shí)間接反映人體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。體重的增減是衡量人體生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)健康狀況等的重要指標(biāo)之一。體重受年齡、性別、種族、遺傳、飲食及地理環(huán)境的影響……

　　（1）體重測(cè)量方法：測(cè)量前應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)砝碼檢驗(yàn)和校對(duì)電子體重計(jì)的準(zhǔn)確度和靈敏度。準(zhǔn)確度要求誤差不超過(guò)0.1％，即每百千克誤差小于0.1千克。測(cè)量時(shí)，電子體重計(jì)應(yīng)放在平坦地面上，調(diào)整0點(diǎn)至刻度尺水平位。被測(cè)量者赤足，男性受試者身著短褲，女性受試者身著短褲、短袖衫，站在秤臺(tái)中央（圖1-3）。測(cè)試人員讀數(shù)以千克為單位，精確到小數(shù)點(diǎn)后一位。記錄員復(fù)誦后將讀數(shù)記錄。測(cè)試誤差不超過(guò)0.1千克。

　?。?）注意事項(xiàng)：①測(cè)量體重前被測(cè)量者不得進(jìn)行劇烈體育活動(dòng)和體力勞動(dòng)；②被測(cè)量者雙足平穩(wěn)地站在秤臺(tái)中央，肢體放松，雙上肢自然下垂；③測(cè)試人員每次讀數(shù)前都應(yīng)校對(duì)砝碼重量避免差錯(cuò)。

　　3.皮褶厚度是皮下脂肪測(cè)量的指標(biāo)。皮下脂肪厚度與體脂總量有一定的比例關(guān)系，因此，皮褶厚度的測(cè)量不僅可以反映體脂分布情況，也可從不同部位的皮褶厚度推算出體脂總量，對(duì)判斷人體的營(yíng)養(yǎng)狀況具有重要意義。

　　（1）測(cè)量部位：一般為后背的肩胛下角部、手臂的肱三頭肌部、腹部、髂部及大腿部等。常用的測(cè)量部位是肱三頭肌部和肩胛下角部（圖1-4、5）。

　?。?）測(cè)量方法：測(cè)量常用器材為皮褶厚度儀。被測(cè)量者自然站立，暴露身體的測(cè)量部位。測(cè)量時(shí)，檢查者右手持測(cè)量?jī)x，左手拇指、示指指距3cm，以指腹捏起測(cè)量部位的皮膚及皮下組織，輕輕捻動(dòng)皮褶，使之與肌肉分離，將測(cè)量?jī)x兩鉗頭置于手指下方夾住皮褶，待測(cè)量?jī)x指針?lè)€(wěn)定后立即讀數(shù)。測(cè)量皮褶厚度時(shí)，其讀數(shù)允許誤差應(yīng)小于0.1cm.

　?。?）注意事項(xiàng)：①測(cè)量前應(yīng)向被檢查者講明檢查的目的和意義，以取得被檢查者的配合；②測(cè)量時(shí)要注意精確測(cè)量，因皮膚具有彈性，捏起皮褶后會(huì)慢慢回縮，所以應(yīng)及時(shí)測(cè)量；③測(cè)試前檢查皮褶鉗的質(zhì)量，檢查是否有延遲現(xiàn)象；④測(cè)量應(yīng)男女分室進(jìn)行或有屏風(fēng)、幕布分隔。

　　4.腰圍。反映脂肪總量和脂肪分布的綜合指標(biāo)，在一定程度上反映人體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

　?。?）測(cè)量方法：被測(cè)量者取垂直站立姿勢(shì)，雙足自然分開(kāi)30cm左右，使體重均勻分布，平穩(wěn)呼吸；檢查者用一個(gè)沒(méi)有彈性、最小刻度為1毫米的軟尺，在腋中線髂嵴和第12肋下緣連線的中點(diǎn)，沿水平方向圍繞腹部一周，緊貼而不壓迫皮膚進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量值精確到1mm.

　?。?）注意事項(xiàng)：①測(cè)量前，檢查者應(yīng)向被測(cè)量者說(shuō)明測(cè)量的目的、意義和方法，取得被測(cè)量者的配合；②測(cè)量尺應(yīng)選擇沒(méi)有彈性的軟尺，最小刻度為1毫米；③測(cè)量時(shí)，被測(cè)量者應(yīng)平靜呼吸，不要做腹式呼吸；在呼氣末進(jìn)行測(cè)量；④測(cè)量時(shí)應(yīng)盡量暴露被測(cè)量部位，男女性應(yīng)分室進(jìn)行測(cè)量。

　　（二）血壓

　　血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁的壓力，稱為血壓。有動(dòng)脈血壓和靜脈血壓之分，通常指動(dòng)脈血壓或體循環(huán)血壓，是人體重要的生命體征。

　　1.測(cè)量方法

　?。?）直接測(cè)壓法：經(jīng)動(dòng)脈穿刺直接測(cè)量主動(dòng)脈壓，本法精確，但有創(chuàng)傷，僅適用于危重患者。

　?。?）間接測(cè)量法：又稱袖帶加壓法，即血壓計(jì)測(cè)量。本法簡(jiǎn)便易行，但易受外周動(dòng)脈舒縮的影響。常用測(cè)量血壓的血壓計(jì)有彈簧血壓計(jì)、水銀柱式血壓計(jì)及電子血壓計(jì)等，以水銀柱式血壓計(jì)較為準(zhǔn)確，最為常用。

　　2.測(cè)量操作

　?。?）選擇計(jì)量檢定合格的水銀柱式血壓計(jì)，袖帶大小適合患者的上臂臂圍，至少覆蓋上臂臂圍的2／3.

　　（2）測(cè)血壓前，患者應(yīng)在安靜的環(huán)境中坐位休息至少5分鐘。

　?。?）測(cè)量血壓時(shí)，一般取坐位或仰臥位，患者完全裸露上肢，伸直并外展，上臂與心臟同一水平。坐位時(shí)平第四肋間，臥位時(shí)平腋中線。

　?。?）將血壓計(jì)袖帶均勻緊貼皮膚纏于上臂，袖帶下緣在肘窩以上2～3cm，袖帶中央位于肱動(dòng)脈處；檢查者捫及患者肱動(dòng)脈搏動(dòng)后，將聽(tīng)診器胸件置于搏動(dòng)上準(zhǔn)備聽(tīng)診。

　?。?）向袖帶充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，再將水銀柱升高20～30mmHg后，以恒定的速度緩慢放氣。

　?。?）在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽(tīng)取柯氏音，首先聽(tīng)到的響亮拍擊聲其水銀柱凸面垂直高度數(shù)值為收縮壓，動(dòng)脈搏動(dòng)聲音消失時(shí)其水銀柱凸面垂直高度數(shù)值為舒張壓。獲得舒張壓讀數(shù)后，應(yīng)快速放氣至零位。

　?。?）第一次測(cè)量后，相隔1～2分鐘應(yīng)復(fù)測(cè)一次，取2次測(cè)量的平均值作為測(cè)量結(jié)果；如果收縮壓或舒張壓的2次數(shù)值相差大于5mmHg，應(yīng)再次測(cè)量，以3次測(cè)量的平均值作為測(cè)量結(jié)果。

　　3.血壓水平分類根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）》血壓分為正常血壓、正常高值血壓及高血壓（表1-1）。

　　4.臨床意義

　?。?）血壓的生理變化受年齡、性別、睡眠、體位以及運(yùn)動(dòng)、勞累、情緒、精神狀態(tài)、環(huán)境等影響。

　?。?）高血壓：在安靜、清醒的條件下至少3次非同日測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，為高血壓。既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140／90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。主要見(jiàn)于原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。

　　（3）低血壓：血壓，<90／60mmHg者。根據(jù)發(fā)生原因可分為體位性低血壓、癥狀性低血壓等。

　?。?）脈壓變化：脈壓增大是反映動(dòng)脈彈性差的指標(biāo)，見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和動(dòng)脈硬化等。脈壓減小主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、心包積液、嚴(yán)重心力衰竭等患者。

　?。?）雙側(cè)上肢血壓異常：正常雙側(cè)上肢血壓差別為5～10mmHg，若超過(guò)10mmHg則屬異常，見(jiàn)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形等。

　?。?）上下肢血壓異常：正常下肢血壓高于上肢血壓，為20～40mmHg，若下肢血壓低于上肢血壓，可見(jiàn)于主動(dòng)脈縮窄、胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎等。

　　5.血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)

　?。?）血壓測(cè)量的選擇，以水銀柱臺(tái)式最好。血壓計(jì)要定期進(jìn)行計(jì)量檢定，以保持其準(zhǔn)確性，并應(yīng)放置平穩(wěn)，切勿倒置或振蕩。

　　（2）向袖帶充氣不可過(guò)高、過(guò)猛，用后應(yīng)排空袖帶內(nèi)的空氣，并卷好。橡膠球須放于盒內(nèi)固定位置。凡水銀柱下有開(kāi)關(guān)者，用畢應(yīng)將開(kāi)關(guān)關(guān)閉。如發(fā)現(xiàn)水銀柱里出現(xiàn)氣泡，應(yīng)調(diào)節(jié)或檢修，不可帶著氣泡測(cè)量。

　　（3）如在測(cè)血壓時(shí)，發(fā)現(xiàn)聽(tīng)不清肱動(dòng)脈搏動(dòng)音或有其他異常，應(yīng)重測(cè)血壓。復(fù)測(cè)血壓時(shí)應(yīng)使水銀柱降至"0"點(diǎn)，必要時(shí)測(cè)雙上臂以資對(duì)照。

　?。?）應(yīng)防止血壓計(jì)本身造成的誤差，如水銀不足，則測(cè)得血壓偏低；水銀柱上端通氣小孔被阻塞，空氣進(jìn)出有困難，可造成收縮壓偏低、舒張壓偏高現(xiàn)象。

　?。?）為了避免血液流動(dòng)作用的影響，在測(cè)量血壓時(shí)，血壓計(jì)"0"點(diǎn)應(yīng)和肱動(dòng)脈、心臟處在同一水平，坐位時(shí)，肱動(dòng)脈平第四肋軟骨；臥位時(shí)，平腋中線。如果肢體過(guò)高，測(cè)出的血壓常偏低；位置過(guò)低，則測(cè)得的血壓偏高。

　?。?）測(cè)血壓前，患者應(yīng)在安靜環(huán)境中休息，以盡量排除環(huán)境、情緒因素的影響。

　　（三）脈搏

　　1.測(cè)量方法：主要用觸診法（又稱診脈），也可用脈搏計(jì)描記波形。

　　2.測(cè)量操作

　?。?）測(cè)量部位：凡淺表靠近骨骼的動(dòng)脈如橈動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等都可用以診脈，常用橈動(dòng)脈。

　　（2）測(cè)量脈搏的方法：診脈前患者應(yīng)安靜，劇烈活動(dòng)者休息30分鐘后再測(cè)，向患者講解測(cè)量脈搏的目的，取得患者的配合；診脈時(shí)患者取坐位或臥位，檢查者示指、中指、無(wú)名指并攏，指腹按壓患者前臂橈側(cè)近腕處橈動(dòng)脈，力度適中，以能感覺(jué)到脈搏搏動(dòng)為宜；一般患者測(cè)30秒鐘，將所測(cè)脈搏值乘以2，即為脈率。異常脈搏者（如心血管疾病、危重患者等）應(yīng)測(cè)1分鐘，必要時(shí)聽(tīng)心率。診脈時(shí)應(yīng)注意脈率、節(jié)律、緊張度和動(dòng)脈壁彈性、強(qiáng)弱等變化。

　　3.正常范圍正常成人為60～100次／分。

　　4.臨床意義

　　（1）生理性影響：①脈搏頻率即每分鐘脈搏的次數(shù)，正常情況下，脈搏與心率是一致的。脈率可隨年齡、性別、活動(dòng)和情緒等因素而變動(dòng)。②脈搏節(jié)律是心搏節(jié)律的反映，正常人的脈搏節(jié)律均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等。但在部分正常兒童、青年和成年人中，表現(xiàn)為吸氣時(shí)脈搏增快，呼氣時(shí)減慢，稱為呼吸性竇性心律不齊，屬正常生理現(xiàn)象。③脈搏的強(qiáng)弱指觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的感覺(jué)。正常人脈搏的強(qiáng)弱相同。④動(dòng)脈壁的情況經(jīng)觸診可以感覺(jué)到動(dòng)脈管壁的性質(zhì)。正常情況下，橈動(dòng)脈管壁光滑、柔韌且有一定的彈性。

　?。?）脈率異常：①脈率增快（速脈）：成人脈率在100次／分鐘以上。常見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、大出血等患者。②脈率減慢（緩脈）：成人脈率在60次／分鐘以下。常見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)壓增高等。

　?。?）節(jié)律異常：①間歇脈：在正常均勻的脈搏中出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動(dòng)，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇，稱為間歇脈（又稱脫落脈）。如每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過(guò)早搏動(dòng)，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。多見(jiàn)于心臟病患者或洋地黃中毒者。正常人在過(guò)度疲勞、精神興奮、體位改變時(shí)偶爾也會(huì)出現(xiàn)間歇脈。②絀脈（脈搏短絀）：在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，快慢不一，強(qiáng)弱不等，極不規(guī)則，見(jiàn)于心房纖維顫動(dòng)的患者。

　?。?）脈搏強(qiáng)弱變化：①洪脈：當(dāng)心輸出量增加、外周阻力小、動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏強(qiáng)大有力，稱洪脈；見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等患者。②絲脈：當(dāng)心輸出量減少、動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，脈搏細(xì)弱無(wú)力，稱絲脈；見(jiàn)于大出血、休克、心力衰竭、主動(dòng)脈瓣狹窄等患者。

　　③交替脈：節(jié)律正常而一強(qiáng)一弱交替改變的脈搏；這是由于心肌受損，心室收縮強(qiáng)弱交替所引起，是左室心力衰竭的重要體征之一，見(jiàn)于高血壓性心臟病、心肌炎、急性心肌梗死和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等患者。④奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，是心包壓塞的重要體征之一，主要是由于左心室搏出量減少所致；見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎等。

　?。?）動(dòng)脈緊張度異常：動(dòng)脈硬化時(shí)管壁變硬失去彈性，呈迂曲狀，診脈時(shí)有緊張條索感，如按在琴弦上。

　　5.診脈注意事項(xiàng)

　?。?）活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)休息20分鐘后再測(cè)。

　　（2）不可用拇指診脈，以免拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)與患者脈搏相混淆。

　?。?）偏癱患者診脈應(yīng)選擇健側(cè)肢體。

　?。?）脈搏短絀的患者，應(yīng)同時(shí)測(cè)量脈搏和心率，同時(shí)測(cè)量1分鐘。以分?jǐn)?shù)式記錄心率／脈率。

　　（四）甲狀腺

　　1.甲狀腺檢查方法

　　（1）視診：重點(diǎn)觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱性，正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春發(fā)育期可略增大。檢查時(shí)囑被檢查者做吞咽動(dòng)作，可見(jiàn)甲狀腺隨吞咽動(dòng)作而向上移動(dòng)，如不易辨認(rèn)時(shí)，再囑被檢查者兩手放于枕后，頭向后仰，再進(jìn)行觀察即較明顯。

　?。?）觸診：甲狀腺位于甲狀軟骨下方和兩側(cè)，表面光滑柔軟，不易觸及（圖1-6）。觸診檢查包括甲狀腺峽部和側(cè)葉的檢查，重點(diǎn)檢查甲狀腺的大小、性質(zhì)、有無(wú)結(jié)節(jié)和震顫等。

　　1）甲狀腺峽部檢查：甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第二至第四氣管環(huán)前面。檢查者站于患者前面用拇指從胸骨上切跡向上觸摸，或站于患者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚；囑患者做吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷其大小和有無(wú)腫塊。

　　2）甲狀腺側(cè)葉檢查：

　　a.前面觸診：檢查者一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)；另一手示指、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺（圖1-7）。

　　b.后面觸診：檢查者一手示指、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)；另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指、中指在其前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺（圖1-8）。

　?。?）聽(tīng)診：用聽(tīng)診器對(duì)甲狀腺進(jìn)行聽(tīng)診檢查，重點(diǎn)檢查甲狀腺有無(wú)血管雜音。當(dāng)觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大時(shí)，用鐘形聽(tīng)診器直接放在腫大的甲狀腺上，如聽(tīng)到低調(diào)的連續(xù)性靜脈"嗡鳴"音，為甲狀腺功能亢進(jìn)的體征之一；如聽(tīng)到收縮期動(dòng)脈雜音提示彌漫性甲狀腺腫大伴功能亢進(jìn)。

　　2.甲狀腺腫大分級(jí)。

　　（1）Ⅰ度腫大：視診不能看到甲狀腺，但觸診能觸及者。

　　（2）Ⅱ度腫大：視診能看到腫大的甲狀腺，觸診發(fā)現(xiàn)腫大的甲狀腺在胸鎖乳突肌以內(nèi)者。

　?。?）Ⅲ度腫大：視診發(fā)現(xiàn)甲狀腺明顯腫大，觸診發(fā)現(xiàn)腫大的甲狀腺超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者。

　　甲狀腺腫大常見(jiàn)疾病有：①單純性甲狀腺腫：甲狀腺體腫大明顯，為兩側(cè)對(duì)稱性彌散性腫大，觸診可發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：多為單側(cè)性腫大，觸診有結(jié)節(jié)；③甲狀腺功能亢進(jìn)：觸摸腫大的甲狀腺質(zhì)地柔軟，有震顫；聽(tīng)診有血管雜音。同時(shí)伴有甲狀腺功能亢進(jìn)的其他體征；④甲狀腺癌：觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺表面有結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，有時(shí)甲狀腺腫大不明顯。

　　3.注意事項(xiàng)（1）檢查前應(yīng)向患者講明檢查甲狀腺的目的，取得患者的合作。

　?。?）視診檢查應(yīng)在室內(nèi)光線充足的條件下進(jìn)行，囑患者端坐位，充分暴露頸部，必要時(shí)囑其做吞咽動(dòng)作。

　　（3）觸診檢查手法要輕柔，避免給患者造成痛苦。

　?。?）聽(tīng)診檢查應(yīng)將聽(tīng)診器體件放在甲狀腺上，仔細(xì)辨別血管雜音的性質(zhì)，同時(shí)應(yīng)甄別血管雜音的來(lái)源。

　　（五）淺表淋巴結(jié)

　　1.淺表淋巴結(jié)的分布

　　（1）頭頸部淺表淋巴結(jié)的分布：主要有位于耳屏前方的耳前淋巴結(jié)，位于耳后乳突表面、胸鎖乳突肌止點(diǎn)處的耳后淋巴結(jié)（又稱耳后乳突淋巴結(jié)），位于枕部斜方肌起點(diǎn)與胸鎖乳突肌止點(diǎn)之間的枕后淋巴結(jié)，位于下頜角與頦部中間部位的頜下淋巴結(jié)，位于頦下三角內(nèi)、兩側(cè)下頜骨前端中點(diǎn)后方的頦下淋巴結(jié)，位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處的頸前淋巴結(jié)，位于斜方肌前緣的頸后淋巴結(jié)和位于鎖骨與胸鎖乳突肌夾角處的鎖骨上淋巴結(jié)（圖1-9）。

　?。?）上肢淺表淋巴結(jié)分布：①腋窩淋巴結(jié)是上肢最大的淋巴結(jié)群，有位于腋窩外側(cè)壁的外側(cè)淋巴結(jié)、位于胸大肌下緣深部的胸肌淋巴結(jié)、位于腋窩后皺襞深部的肩胛下淋巴結(jié)、位于腋窩內(nèi)側(cè)逼近肋骨及前鋸肌處的中央淋巴結(jié)和位于腋窩頂部的腋尖淋巴結(jié)；②滑車上淋巴結(jié)位于上臂內(nèi)側(cè)、肱二頭肌與肱三頭肌之間的間溝內(nèi)。

　　（3）下肢淺表淋巴結(jié)分布：①腹股溝淋巴結(jié)位于腹股溝韌帶下方股三角內(nèi)，分上、下兩群。上群位于腹股溝韌帶下方，下群位于大隱靜脈上端；②胭窩淋巴結(jié)位于下隱靜脈和胴靜脈的匯合處。

　　2.檢查方法：主要為視診和觸診，重點(diǎn)檢查淋巴結(jié)有無(wú)腫大、硬度、壓痛、活動(dòng)度、表面是否光滑、有無(wú)紅腫、有無(wú)粘連、是否有瘢痕、潰瘍和瘺管等。同時(shí)應(yīng)注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的病灶。

　?。?）視診：應(yīng)在光線充足的環(huán)境下進(jìn)行，主要檢查局部淋巴結(jié)征象，包括局部皮膚有無(wú)隆起、皮膚顏色有無(wú)改變、有無(wú)皮疹、瘢痕、瘺管等。同時(shí)注意全身狀態(tài)。

　?。?）觸診：檢查淋巴結(jié)的主要方法。檢查者以示指、中指和無(wú)名指并攏，將指腹平放于被檢查部位的皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)觸診，滑動(dòng)方向應(yīng)多個(gè)方向垂直進(jìn)行或轉(zhuǎn)動(dòng)式觸診。這種滑動(dòng)檢查有利于淋巴結(jié)與肌肉、血管結(jié)節(jié)的區(qū)別。

　　檢查某個(gè)部位的淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)使該部位皮膚和肌肉松弛，以利于觸診檢查。例如：①檢查左頜下淋巴結(jié)時(shí)，檢查者將左手置于被檢查者頭頂上，以便能隨時(shí)改變其頭位而配合檢查，使頭微向左前傾斜，右手四指并攏，屈曲指掌及指間關(guān)節(jié)，沿下頜骨內(nèi)緣向上滑動(dòng)觸摸。檢查右側(cè)時(shí)，兩手換位，讓被檢查者向右前傾斜；②檢查頸部淋巴結(jié)時(shí)，檢查者站在被檢查者背后，讓患者的頭向前傾，并稍向檢查的一側(cè)傾斜，然后用手指緊貼檢查部位，由淺入深進(jìn)行滑動(dòng)觸診；③檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時(shí)，被檢查者可取坐位或仰臥位，檢查者面對(duì)被檢查者，用右手檢查左鎖骨上窩，用左手檢查右鎖骨上窩，檢查時(shí)將示指與中指屈曲并攏，在鎖骨上窩進(jìn)行觸診，并深入鎖骨的后部；④檢查腋窩淋巴結(jié)時(shí)，檢查者用手扶被檢查者前臂稍外展，以右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診時(shí)由淺入深，直達(dá)腋窩頂部；依次檢查腋窩的內(nèi)壁、外壁、前壁和后壁；⑤檢查滑車上淋巴結(jié)時(shí)，檢查者以左手扶托被檢查者左上臂，以右手在其肱骨上髁兩橫指，在肱二頭肌內(nèi)側(cè)滑動(dòng)觸診；⑥檢查腹股溝淋巴結(jié)時(shí)，被檢查者取仰臥位，檢查者用手指在腹股溝平行處進(jìn)行觸診，分別觸摸其上群和下群等。

　　3.檢查順序：淋巴結(jié)的檢查應(yīng)在身體各部位體格檢查過(guò)程中進(jìn)行檢查，頭頸部淋巴結(jié)的檢查順序?yàn)槎啊⒍?、枕部、頜下、頦下、頸后、頸前、鎖骨上淋巴結(jié)；上肢淋巴結(jié)的檢查順序?yàn)橐父C淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)，腋窩淋巴結(jié)檢查順序?yàn)橐讣馊?、中央群、胸肌群、肩胛下群；下肢淋巴結(jié)的檢查順序?yàn)楦构蓽?、胭窩淋巴結(jié)。

　　4.臨床意義

　?。?）局限性淋巴結(jié)腫大：①非特異性淋巴結(jié)炎：如頜下淋巴結(jié)腫大常由口腔內(nèi)炎癥所致，頸部淋巴結(jié)腫大常由化膿性扁桃體炎等急、慢性炎癥所致，上肢的炎癥常引起腋窩淋巴結(jié)腫大，下肢炎癥常引起腹股溝淋巴結(jié)腫大等；②淋巴結(jié)結(jié)核；③惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大：如左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器腫瘤（胃癌、肝癌等）轉(zhuǎn)移；右鎖骨上淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫（肺癌、食管癌等）轉(zhuǎn)移；鼻咽癌易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)；乳腺癌常引起腋下淋巴結(jié)腫大等。

　?。?）全身淋巴結(jié)腫大：主要見(jiàn)于：①傳染性單核細(xì)胞增多癥；②淋巴細(xì)胞性白血??；③淋巴瘤；④系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鏈霉素過(guò)敏反應(yīng)等。

　　5.注意事項(xiàng)

　　（1）檢查前應(yīng)向患者講明檢查淋巴結(jié)的目的、意義，以及檢查時(shí)的注意事項(xiàng)，取得患者的合作。

　　（2）視診檢查應(yīng)在室內(nèi)光線充足的條件下進(jìn)行，充分暴露檢查部位。

　?。?）觸診檢查應(yīng)用滑動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)式手法進(jìn)行檢查，手法要輕柔，避免給患者造成痛苦。

　?。?）發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛、粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、瘺管等。