結核病是臨床醫(yī)師實踐技能病例分析要求掌握的內(nèi)容，醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理于關結核病的相關內(nèi)容供大家參考，助大家順利通過臨床醫(yī)師考試。

　　一、概述

　　1.概念

　　結核病是結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及多個臟器，以肺部受累形成肺結核最為常見。

　　痰中帶菌者稱為傳染性肺結核，傳染性肺結核病人排菌是結核傳播的主要來源，主要為病人與健康人之間經(jīng)飛沫傳播。人體感染結核桿菌后不一定發(fā)病，當?shù)挚沽档蜁r，才會引起發(fā)病。

　　其病理變化為滲出型、增生型、干酪樣壞死三種類型。三種病變可以相互轉化、交錯存在，很少單一病變獨立存在，而是以某一種改變?yōu)橹鳌?/p>

　　2.結核病分型

　?、裥停涸l(fā)型肺結核，多見于兒童，典型病變包括肺部原發(fā)灶，引流淋巴管和肺門淋巴結的結核性炎癥，三者聯(lián)合稱為原發(fā)綜合征。多數(shù)原發(fā)綜合征臨床癥狀輕微，不治自愈，很少排菌。

　?、蛐停貉胁ド⑿头谓Y核，兒童多來源于原發(fā)性肺結核；成人多由原發(fā)感染灶中的結核菌破潰進入血行引起。本型肺結核發(fā)生于免疫力極度低下者。

　?、笮停豪^發(fā)型肺結核，為成人與繼發(fā)性肺結核最常見類型。好發(fā)于兩肺上葉尖后段或下葉尖段，病灶趨于局限，易于有干酪壞死和空洞形成，排菌較多。

　?、粜停航Y核性胸膜炎：常見胸腔積液，為滲出液，草綠色，淋巴細胞為主，ADA明顯升高。

　　V型：其他肺外結核。

　　二、診斷要點

　　1.全身癥狀：發(fā)熱，多數(shù)為長期低熱，，可伴有倦怠、乏力、夜間盜汗、食欲減退、體重減輕、婦女月經(jīng)不調(diào)、易激惹、心悸、面頰潮紅等。

　　2.呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。

　　3.體征：

　　病灶以滲出型病變?yōu)橹鞯姆螌嵶兦曳秶^廣或干酪性肺炎時，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細濕啰音。

　　繼發(fā)型肺結核好發(fā)于上葉尖后段，故聽診于肩胛間區(qū)聞及細濕啰音，有極大提示診斷價值。

　　空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時有支氣管呼吸音或伴濕啰音；巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)的空甕音。

　　慢性纖維空洞性肺結核的體征有患側胸廓塌陷、氣管和縱隔間向患側移位、叩診音濁、聽診呼吸音降低或聞及濕啰音，以及肺氣腫征象。

　　支氣管結核有局限性哮鳴音，特別是于呼氣或咳嗽末。醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)

　　4.實驗室和輔助檢查

　　1）病原學檢查

　?、偬低科顾崛旧苯隅R檢有助于診斷

　?、谔蹬囵B(yǎng)具有較高的敏感性和特異性

　?、劢Y核菌抗原和抗體檢測

　　2）影像學檢查

　　①X線胸片

　?、谛夭緾T

　　3）結核菌素（PPD）試驗

　　將PPD（結素純蛋白衍生物）5U（0.1m1）注入左前臂內(nèi)側上中三分之一交界處皮內(nèi)，使局部形成皮丘。48～96小時（一般為72小時）觀察局部硬結大小，判斷標準為：硬結直徑＜5mm陰性反應，5～10mm一般陽性反應，10～19mm中度陽性反應，≥20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強陽性反應。

　　陽性反應表示感染，在3歲以下嬰幼兒按活動性結核病論；成人強陽性反應提示活動性結核病可能，應進一步檢查；陰性反應特別是較高濃度試驗仍陰性則可排除結核??；菌陰肺結核診斷除典型X線征象外，必須輔以結素陽性以佐證。

　　4）纖維支氣管鏡檢查

　　三、鑒別診斷

　　1.肺癌

　　中心型肺癌與肺門淋巴結結核相似，周圍型肺癌需與結核球鑒別。肺癌多見40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間斷血痰；周圍型肺癌病灶邊緣清楚，有切跡和毛刺。結核灶常有鈣化，周圍可有衛(wèi)星灶。結核菌素試驗癌腫多陰性，結核病多陽性；癌胚抗原腫瘤時增高。痰結核桿菌、細胞學檢查、胸部CT檢查與纖支鏡檢有助于鑒別。

　　2.肺炎

　　細菌性肺炎需與干酪性肺炎鑒別，支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤型肺結核早期鑒別。細菌性肺炎起病急，除高熱、寒戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素族治療有效。

　　過敏性肺炎肺內(nèi)陰影游走，血嗜酸粒細胞增多，糖皮質(zhì)激素治療有效。

　　3.肺膿腫

　　需與空洞型肺結核鑒別，前者有誤吸史，起病急，高熱、咳大量膿臭痰，空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞內(nèi)常有液平面。痰結核桿菌陰性，抗生素治療有效。

　　4.支氣管擴張癥

　　需與慢性纖維空洞型肺結核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復咯血史，X線胸片或無異常或肺紋理增粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結核桿菌陰性，胸部CT有助診斷，必要時支氣管造影可以確定。

　　5.其他發(fā)熱性疾病

　　如傷寒、敗血癥、白血病與急性粟粒性肺結核鑒別。

　　淋巴瘤與結節(jié)病因肺門、縱隔淋巴結腫大需與肺門或氣管旁淋巴結結核鑒別。

　　四、進一步檢查

　　1.血常規(guī)

　　2.痰涂片、痰培養(yǎng)

　　3.結核菌素試驗

　　4.X線胸片

　　5.結核抗原，抗體檢查

　　6.血沉

　　7.胸部CT

　　8.其他：纖維支氣管鏡、腫瘤標記物，痰找腫瘤細胞等。

　　五、治療原則

　　1.抗結核化學治療

　　最為重要。堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物的原則。臨床上有結核中毒癥狀、痰菌陽性、X線胸片上凡滲出型和滲出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞（凈化空洞除外）都是活動性的征象，具有化療的指證。

　　2.對癥治療

　　對有嚴重結核毒性癥狀高熱時可酌情，適當應用糖皮質(zhì)激素。對于咯血應針對不同血量進行積極處理。