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肺結核和結核性胸膜炎

2011-10-24 14:50 醫(yī)學教育網
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  肺結核和結核性胸膜炎是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱包含的內容,醫(yī)學教育網搜集整理相關內容供大家學習參考。

  一、基本知識

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  結核病是由結核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病,臨床以肺結核最常見。

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  原發(fā)型肺結核(I型)、血行播散型肺結核(Ⅱ型)、繼發(fā)型肺結核(包括浸潤性肺結核、纖維空洞性肺結核、干酪性肺炎)(Ⅲ型)、結核性胸膜炎(Ⅳ型)、其他肺外結核(V型)。

 ?。ㄈ┡R床表現(xiàn)

  1.病史:起病隱匿,病程遷延,咳嗽,咳痰,咯血,結核中毒癥狀。呼吸道癥狀經抗炎治療效果不顯。有肺結核接觸史。糖尿病、糖皮質激素或免疫抑制劑的應用為危險因素。醫(yī)學教育網搜集整理。

  2.體征:多見上肺,叩診呈濁音,可聞及支氣管肺泡呼吸音或濕啰音,胸膜炎時有胸膜摩擦音或胸腔積液體征。部分患者可無肺部體征。

  3.實驗室和其他檢查:

 ?。?)胸部x線:是診斷本病的重要方法,對于肺結核的分類有重要價值。

  (2)血常規(guī):WBC多正常,淋巴細胞比例增加??奢p度貧血。ESR增快。

  二、診斷要點

  1.臨床癥狀+典型的影像學表現(xiàn)可考慮結核的診斷。

  2.血沉增快、PPD試驗陽性常支持結核的診斷,但敏感性和特異性均不強。

  3.確診需要痰中找結核菌或結核菌培養(yǎng)陽性。

  4.不能獲得病原學診斷時,典型影像學表現(xiàn)和(或)試驗性抗結核治療對結核的臨床診斷具重要價值。

  三、鑒別診斷

  1.細菌性肺炎:與繼發(fā)型肺結核(干酪性肺炎)進行鑒別。本病起病急,發(fā)熱明顯,多有膿痰。WBC及中性粒細胞升高。抗生素治療有效。

  2.肺膿腫:與空洞型肺結核鑒別。本病起病急,高熱、咳大量膿臭痰,抗生素治療有效。

  3.支氣管擴張:發(fā)熱、咳嗽、咯血。胸部x線,HRCT對本病具有重要診斷價值。

  4.肺癌:中心型肺癌需與肺門淋巴結結核鑒別,周圍型肺癌需與肺結核球鑒別。肺癌多見于40歲以上吸煙者,無明顯結核毒性癥狀,而有刺激性咳嗽、痰中帶血。胸部x線和CT有助鑒別。診斷困難應行病理檢查。

  5.淋巴瘤:為縱隔淋巴結腫大,需與支氣管旁淋巴結核進行鑒別??尚辛馨徒Y活檢。

  四、進一步檢查

  1.痰涂片抗酸染色或結核菌培養(yǎng)。

  2.PPD試驗常陽性。

  3.必要時胸部CT,支氣管鏡檢查。

  五、治療原則

  1.抗結核化療:堅持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥原則。

  2.加強營養(yǎng)、保肝治療。醫(yī)學教育網搜集整理。

  3.治療咯血:常用垂體后葉素或酚妥拉明等,無效時可行支氣管動脈栓塞或手術治療。

  4.胸腔積液:反復穿刺抽液。

  5.結核中毒癥狀明顯、大量胸腔積液時可采用小劑量糖皮質激素短期治療。

  6.外科治療:多重耐藥的厚壁空洞、結核性膿胸、支氣管胸膜瘺或大咯血保守治療無效者可采用手術治療。

  六、例題

  病歷摘要

  男性,25歲。發(fā)熱、咳嗽2周。

  1個月前勞累后出現(xiàn)干咳、低熱,以午后明顯,服用退熱藥可降至正常。自服“頭孢素”治療無效。發(fā)病來食欲差,夜間盜汗明顯,二便正常。體重下降約2kg.無咯血、胸痛和呼吸困難。既往體健,體質較弱,但無大疾。

  查體:T38.2℃,P85次/分,R23次/分,BP100/70mmHg,神志清,消瘦。雙側頸部及腋窩可觸及數(shù)個直徑約1cm的淋巴結,質軟、無觸痛。鞏膜無黃染,口唇無發(fā)紺。雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心界不大,心率85次/分,律齊。腹平軟,肝脾肋下均可觸及邊緣,雙下肢無水腫。

  輔助檢:胸部X線片示雙肺均勻彌漫分布直徑1~2mm的小結節(jié)影(大小和密度相近)。

  血WBC9.2×109/L,N0.64,Hb102g/L.

  初步診斷及診斷依據(jù)

  初步診斷:

  1.急性粟粒型肺結核(急性血行播散型肺結核)

  2.輕度貧血

  診斷依據(jù):

  1.病史:青年男性,亞急性起病。干咳,午后發(fā)熱、乏力、盜汗、抗感染治療無效。

  體重下降等結核中毒癥狀。

  2.查體:淺表淋巴結腫大、肝脾腫大。

  3.輔助檢查:血白細胞及中性粒細胞正常,血紅蛋白輕度下降。胸部X線片示彌漫分布的小結節(jié)影,呈“三均勻”。

  鑒別診斷:

  1.肺癌或肺轉移瘤

  2.外源性過敏性肺泡炎(過敏性肺炎)

  3.矽肺等職業(yè)性肺病

  進一步檢查:

  1.痰找結核菌或痰結核菌培養(yǎng),結核抗體。

  2.PPD皮試。

  3.血沉。

  4.胸部高分辨率CT.

  5.定期復查血常規(guī),血糖、肝、腎功能。

  6.必要時支氣管鏡檢查或經皮肺穿刺活檢。

  治療原則:

  1.隔離(轉結核病院治療),執(zhí)行傳染病上報制度。

  2.一般治療:休息、對癥治療、營養(yǎng)支持。

  3.抗結核治療

  

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