心血管內(nèi)科：主動脈瓣關(guān)閉不全

　　概述

　　由于先天性或后天性因素致主動脈瓣病變或主動脈瓣環(huán)擴張，使主動脈瓣在舒張期不能完全關(guān)閉時稱為主動脈瓣關(guān)閉不全。單純主動脈瓣關(guān)閉不全患者多發(fā)生于男性，大部分屬非風(fēng)濕性病變所致。先天性者可由于瓣葉發(fā)育異常、先天性乏氏竇動脈瘤、馬凡綜合征等引起。后天性者以風(fēng)濕熱及慢性心瓣膜炎最常見，急性感染性心內(nèi)膜炎、胸部外傷、梅毒、長期嚴(yán)重高血壓伴主動脈硬化及擴張、主動脈夾層動脈瘤累及主動脈瓣等均可致該病。慢性起病者可長期無癥狀，顯著關(guān)閉不全者也常可耐受10年或以上而無癥狀，急性者則耐受力十分有限，常致突然左心衰竭。內(nèi)科治療可緩解病情，外科手術(shù)可根治。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.輕中度患者無明顯癥狀，重者感心悸，左側(cè)臥位易產(chǎn)生左胸不適感。

　　2.左心衰時可感乏力、呼吸困難，或發(fā)生急性肺水腫，病情發(fā)展可致右心衰。

　　3.少數(shù)患者有頭暈、暈厥、心絞痛或猝死。

　　4.中、重度關(guān)閉不全有舒張壓降低和脈壓增寬，此時可有明顯周圍血管征。

　　5.心尖搏動呈抬舉性，范圍較彌散，胸骨左緣可觸及舒張期震顫，心界向左下擴大。

　　6.第一心音常柔和，第二心音可消失或呈單心音，主動脈瓣區(qū)可聞收縮早期噴射音。

　　7.胸骨左緣第3－4肋間可聞舒張期雜音，傳導(dǎo)至心尖區(qū)，部分病例心尖區(qū)可聞舒張期雜音。

　　診斷依據(jù)

　　1.輕度患者可無癥狀，較重的可有勞力性呼吸困難及左心衰竭，重度者可有臥位性心絞痛發(fā)作。

　　2.主動脈瓣第二聽診區(qū)聞嘆氣樣舒張期雜音，向心尖傳導(dǎo)；主動脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失，重者可有水沖脈等周圍血管征。

　　3.X線檢查：左心室或后期的全心擴大，主動脈弓突出并明顯搏動。

　　4.心電圖檢查：左心室肥厚及勞損。

　　5.超聲心動圖：主動脈瓣關(guān)閉不全及舒張期返流，主動脈根部內(nèi)徑及左心室增大。

　　治療原則

　　1.減輕心臟負(fù)荷，防治感染及風(fēng)濕醫(yī)-學(xué)教育-網(wǎng)搜集-整理活動；

　　2.積極治療心衰、心絞痛；

　　3.適宜手術(shù)者盡早手術(shù)治療；

　　4.對癥支持治療。

　　用藥原則

　　1.輕癥患者主要應(yīng)自我保護，如限制體力活動及鈉、水?dāng)z入，積極預(yù)防感染，拔牙等手術(shù)前后適當(dāng)應(yīng)用抗菌素；

　　2.風(fēng)濕性者防止風(fēng)濕活動，一旦風(fēng)濕活動則積極抗風(fēng)濕治療；

　　3.左心衰竭時應(yīng)用“A”、“B”、“C”項中藥物擴血管、強心及利尿劑等；

　　4.病情重及明顯心臟擴大中重度關(guān)閉不全者盡早手術(shù)治療，可采用主動脈瓣置換術(shù)、主動脈瓣環(huán)修補術(shù)等。

　　5.補充水、電解質(zhì)、維生素或人體白蛋白。

　　輔助檢查

　　1.對單純主動脈瓣關(guān)閉不全、體征典型者，檢查專案以檢查框限“A”為主。

　　2.對病情復(fù)雜、病因不明或出現(xiàn)心衰、心律失常、心絞痛等癥時，檢查專案可包括檢查框限“A”、“B”及“C”。

　　療效評價

　　1.治愈：經(jīng)主動脈瓣手術(shù)后，癥狀消失，心功能基本恢復(fù)正常。

　　2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)內(nèi)科治療或主動脈瓣手術(shù)后，癥狀改善。

　　3.無效：經(jīng)內(nèi)科治療或主動脈瓣手術(shù)后，癥狀未改善或病情加重。

　　專家提示

　　對無癥狀且左心室功能正常的主動脈關(guān)閉不全，應(yīng)每隔半年或出現(xiàn)癥狀時檢查，限制體力活動，避免應(yīng)用抑制心肌的藥物如心得安等。當(dāng)發(fā)生心絞痛時如不進行外科治療，常可猝死，故應(yīng)爭取及時手術(shù)，不可觀望。如為急性起病，因左心室的耐受能力十分有限，一旦出現(xiàn)左心衰的表現(xiàn)則預(yù)后極兇險，應(yīng)及早手術(shù)。當(dāng)心臟明顯擴大時即使沒有癥狀，也應(yīng)給予洋地黃類強心藥物及其它減輕心臟負(fù)荷藥物，盡早手術(shù)。因該病患者對心房纖顫、緩慢性心律失常的耐受性極差，應(yīng)積極預(yù)防及治療。該病易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)采取預(yù)防措施。