急性腹膜炎——小兒外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　急性腹膜炎是小兒外科主治醫(yī)師考試中比較重要的一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，下面是小兒外科主治醫(yī)師考試關(guān)于急性腹膜炎的輔導(dǎo)資料，請(qǐng)參考：

　　1.病因

　�、倮^發(fā)性腹膜炎：主要是胃腸道常駐菌群，以大腸桿菌最多見(jiàn)；其次為厭氧擬桿菌等。一般都是混合性感染，毒性較強(qiáng)。

　　②原發(fā)性腹膜炎：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。

　　·急性腹膜炎絕大多數(shù)為繼發(fā)性。

　　·外科臨床工作中所遇到的一般均為繼發(fā)性腹膜炎。

　　②原發(fā)性腹膜炎

　　·細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑：

　　A.血行播散：嬰兒和兒童的原發(fā)性腹膜炎多經(jīng)血行播散。如:肺炎雙球菌經(jīng)呼吸道播散到腹膜腔。

　　B.上行性感染：來(lái)自女性生殖道炎的細(xì)菌經(jīng)輸卵管直接向上擴(kuò)散到腹腔。（補(bǔ)充知識(shí)：男性腹膜腔是封閉的；而女性的腹膜腔經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通。）

　　C.直接擴(kuò)散：泌尿系感染，細(xì)菌通過(guò)腹膜層直接擴(kuò)散到腹膜腔。

　　D.透壁性感染：正常情況下，腸腔內(nèi)細(xì)菌不能通過(guò)腸壁。而腎病等機(jī)體抵抗力低下時(shí)，腸腔內(nèi)細(xì)菌有可能通過(guò)腸壁進(jìn)入腹膜腔。

　　2.病理生理

　�。�1）腹膜受到病理性刺激后，即發(fā)生炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)的程度醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理和所受刺激的強(qiáng)弱有關(guān)。

　�、贊�瘍病急性穿孔：胃液對(duì)腹膜的刺激極為強(qiáng)烈，即刻發(fā)生：化學(xué)性腹膜炎。

　　②膽汁溢出至腹腔所產(chǎn)生的腹膜炎：又稱(chēng)膽汁性腹膜炎，膽汁接近中性，pH為6.0～8.8，但膽汁中的某些膽鹽成分有較強(qiáng)的毒性，對(duì)腹膜下的微血管刺激作用很強(qiáng)，造成更多的滲出，膽汁性腹膜炎容易并發(fā)厭氧菌的感染。

　　③腹腔內(nèi)出血，因血液為中性，對(duì)腹膜的刺激性較輕，腹膜的間皮細(xì)胞含有纖維蛋白溶酶原激活因子，使腹腔內(nèi)積血不易凝固。

　　·如出血停止。則積血逐漸被腹腔滲出液稀釋?zhuān)�刺激性更為減弱。

　　·但血紅蛋白可干擾機(jī)體的免疫反應(yīng)，影響對(duì)細(xì)菌的清除，故容易繼發(fā)感染。

　　（2）急性腹膜炎有大量液體滲出，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，最終導(dǎo)致休克。

　�。�3）滲出液中含有大量的白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，以及多種生物活性物質(zhì)和細(xì)胞因子：阻斷三羧酸循環(huán)，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧窒息，造成多器官衰竭和死亡。

　�。�4）白細(xì)胞不斷死亡，腹膜及內(nèi)臟漿膜面間皮細(xì)胞的損傷和脫落，纖維蛋白的沉積和凝聚，滲出液逐漸由清亮而變?yōu)闇啙�，最后成為膿性�?

　　·結(jié)局：急性腹膜炎可以發(fā)展為彌漫性化膿性腹膜炎；也可由腸管和大網(wǎng)膜包裹及纖維素粘連而限局化，或者逐漸吸收而自愈，或者形成膿腫。

　　·彌漫性腹膜炎多合并麻痹性腸梗阻，除了腸管臟層腹膜發(fā)生充血和水腫影響其蠕動(dòng)功能外，內(nèi)臟神經(jīng)反射的抑制，水電平衡紊亂，特別是低鉀，以及消化道激素的分泌失調(diào)也均和麻痹性腸梗阻的發(fā)生有關(guān)。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　·癥狀因病因不同而不同：

　　①空腔臟器破裂穿孔引起：癥狀突然出現(xiàn)；

　�、陉@尾炎、膽囊炎：先有原發(fā)病灶癥狀，以后逐漸出現(xiàn)腹膜炎癥狀。

　�。�1）臨床癥狀

　　1）腹痛：最主要的臨床表現(xiàn)。一般都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性。

　　①化學(xué)性腹膜炎所致之腹痛：最為劇烈。

　　②腹腔出血所致之腹痛：最輕。

　�、奂毙躁@尾炎合并腹膜炎后：腹痛比原來(lái)更重。

　　·腹痛的范圍：可局限于一處或彌漫至全腹，即使是彌漫性腹膜炎，也是先由原發(fā)病灶處開(kāi)始，雖擴(kuò)散至全腹，仍以原發(fā)病灶處腹痛最劇。

　　為什么腹膜炎的疼痛特別劇烈？

　　·因?yàn)楦鼓な苘|體神經(jīng)支配。

　　2）惡心和嘔吐：

　　·嘔吐物多為胃內(nèi)容物；

　　·發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)：吐出黃綠色膽汁，甚至棕褐色糞水樣內(nèi)容物。

　　為什么腹膜炎會(huì)導(dǎo)致嘔吐？

　　·先是由于膈肌中心部分的腹膜收到刺激，反射性引起嘔吐；

　　·后是因?yàn)楦腥局卸緦?dǎo)致腸麻痹，從而導(dǎo)致嘔吐。

　　3）體溫、脈搏：變化與病情輕重有關(guān)。

　　·體溫與脈搏逐漸升高；

　　·如果脈搏快而體溫反而下降：病情惡化的征象之一。

　　4）感染中毒癥狀：

　　·高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。

　　·進(jìn)一步發(fā)展：面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、口唇發(fā)紺、脈細(xì)微弱、神志恍惚等，表明已出現(xiàn)：重度缺水、代酸及休克。

　�。�2）體格檢查

　　1）一般情況：

　　·急性病容，常伴呻吟，靜臥不敢活動(dòng)，喜屈曲下肢。體溫逐漸上升，脈搏增快，多在90次/分以上。

　　2）腹部體征：

　�、僖曉\：腹脹，腹式呼吸減弱甚至消失。

　�、谟|診：標(biāo)志性體征：腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。一般在原發(fā)病灶部位的壓痛和腹肌緊張更為劇烈。

　　·腹脹加重是病情惡化的一項(xiàng)重要標(biāo)志。

　　·化學(xué)性腹膜炎引起的強(qiáng)烈刺激，可因腹肌高度緊張或強(qiáng)直，而表現(xiàn)為板狀腹。

　　注意：老人、兒童或極度衰弱病人腹肌緊張可以不明顯。

　�、圻翟\：

　　A.出現(xiàn)胃腸脹氣時(shí)，可叩出鼓音。

　　B.腹腔滲出液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。

　　C.肝濁音區(qū)縮小或消失，說(shuō)明腹腔內(nèi)有游離氣體。

　�、苈�(tīng)診：多有腸鳴音減弱，腸麻痹時(shí)可完全消失。

　　3）直腸指檢：

　　·以下腹部表現(xiàn)為主的腹膜炎懷疑盆腔臟器有原發(fā)病灶時(shí)，指診有壓痛。

　　·直腸前窩飽滿或觸痛：盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。

　　（3）輔助檢查：

　�、賹�(shí)驗(yàn)室檢查：

　　·白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般均升高，常在14×10⁹/L以上。

　　·危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不升高，但白細(xì)胞分類(lèi)中性粒細(xì)胞的比例增高，多在0.85以上，可含有中毒顆粒。

　　②腹部立位平片：

　　A.小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平面：腸麻痹。

　　B.膈下游離氣體：胃腸穿孔。

　�、跙超引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗：

　　4.治療原則

　�。�1）非手術(shù)治療

　　·適應(yīng)癥：

　�、俨∏檩^輕，

　�、诓〕梯^長(zhǎng)超過(guò)24小時(shí)，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)者，

　　③伴有嚴(yán)重心肺等臟器疾病不能耐受手術(shù)者。

　　1）體位：

　　·一般取半臥位：

　　①促使腹腔內(nèi)滲出液流向盆腔，減少吸收和減輕中毒癥狀，有利于局限和引流；

　�、诖偈垢箖�(nèi)臟器下移、腹肌松弛，減輕因腹脹擠壓膈肌而影響呼吸和循環(huán)。

　　·休克病人為平臥位或頭、軀干和下肢各抬高20度的體位置。

　　2）禁食、水，胃腸減壓。

　　3）糾正水、電解質(zhì)紊亂：靜脈及時(shí)補(bǔ)充液體，并急查血電解質(zhì)和血?dú)猓�糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。詳細(xì)記錄尿量。有休克時(shí)先積極治療休克，必要時(shí)輸血或血漿。

　　4）抗生素：預(yù)防化學(xué)性腹膜炎繼發(fā)感染，已合并感染者更為必要。感染較重者給予三代頭孢菌素類(lèi)抗生素。

　　·過(guò)去主張大劑量聯(lián)合應(yīng)用抗生素，現(xiàn)在認(rèn)為單一廣譜抗生素治療效果可能更好。

　　·合理做法：根據(jù)腹腔培養(yǎng)的藥敏結(jié)果選擇抗生素。

　　·強(qiáng)調(diào)：抗生素治療不能代替手術(shù)，有些病例單獨(dú)通過(guò)手術(shù)就能治愈。

　　5）補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持：

　　6）鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧：診斷不清或需觀察的病人，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。

　　（2）手術(shù)適應(yīng)證：

　�、俜鞘中g(shù)治療6-8小時(shí)后（不超過(guò)12小時(shí)），不緩解甚至加重；

　�、谠�發(fā)病嚴(yán)重，如：消化道穿孔、膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻等；

　　③腹腔內(nèi)炎癥較重，大量積液，出血嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)；

　�、芨鼓ぱ撞∫虿幻鞔_，且無(wú)局限趨勢(shì)。

　�。�3）手術(shù)方法：

　�、偾锌谶x擇：

　　·根據(jù)原發(fā)病灶的部位，采用相應(yīng)的切口；

　　·診斷不明者，采用右旁正中切口：經(jīng)腹直肌小切口，探查后，再根據(jù)需要向上或向下延長(zhǎng)切口。

　�、趶氐浊鍧嵏骨唬洪_(kāi)腹后立即將腹腔內(nèi)膿液和滲出液盡量吸凈，清除食物殘?jiān)�、糞便和異物。清除腹腔內(nèi)的膿苔、假膜和纖維蛋白分隔，以利引流。

　　·注意：關(guān)腹前不在腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素，以免造成嚴(yán)重粘連。

　　③有大網(wǎng)膜包裹或渾濁液體積存處:

　　·通常是原發(fā)病灶的部位，明確后除非懷疑仍有其他病灶（如外傷），

　　·最好不要廣泛探查，以免感染擴(kuò)散或加重毒素吸收。

　　·原發(fā)病灶爭(zhēng)取去除。

　　④充分引流：如病灶充血嚴(yán)重和周?chē)�緊密粘連不易切除，或病人情況不能耐受時(shí)，則根據(jù)情況只做造瘺或修補(bǔ)，局部置管引流。

　　·處理原發(fā)病灶后:

　�、偃绻�是局限性腹膜炎：應(yīng)吸凈滲液，不宜沖洗，

　�、谌绻�是彌漫性腹膜炎：可用大量等滲鹽水沖洗。

　�、鄹骨桓腥静粐�(yán)重，原發(fā)病灶處理滿意時(shí)，無(wú)需放置腹腔引流管。