病歷分析是全科主治醫(yī)師考試的重要部分，醫(yī)學教育網(wǎng)老師根據(jù)歷年的試題，將應對病歷分析的經(jīng)驗總結如下，希望能夠幫到廣大考生：

相似于醫(yī)療會診，每份病例分析題均提供病例摘要，根據(jù)摘要內(nèi)容進行分析、討論。要得出正確答案，首先要有基本的臨床醫(yī)學知識和實踐經(jīng)驗，但要在十幾分鐘內(nèi)做出診斷，口述回答，還需要有一定的技巧，實際上就是正確的邏輯思維方法。應試應按四個步驟分析病例，簡要回答相關問題：

一、診斷及診斷依據(jù)

（一）診斷這是最難的一項，也是最關鍵的第一步。在每份病例摘要中，主要有三個部分：主訴、病史、查體和輔助檢查，應循序閱讀、分析。

1.主訴主訴很簡短，往往只有一、兩句話，但這是病例的主要癥狀表現(xiàn)，是濃縮的病歷。讀完主訴后應試對本例病人所患疾病會有初步了解和一個大致的范圍。例如，“反復發(fā)作性右上腹痛半年”，應聯(lián)想到引起右上腹痛的各種病變：消化性潰瘍、肝膽系疾病、右半結腸病變和右尿路疾患等；若主訴是“胸痛、咳嗽、咯血2個月”，自然首先考慮是呼吸系統(tǒng)病變；又如主訴是“排便次數(shù)增加，大便帶血3個月”，就會想到下消化道疾患，注意結腸和直腸的相應表現(xiàn)；有“尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱1天”主訴的病例，尿路感染的可能性就很大。所以閱讀完主訴后，對本例疾病的可能部位，性質(zhì)等要有初步的了解。主訴前的性別，年齡也有一定的參考意義。

2.病史是對主訴的進一步描述和說明，使可疑診斷范圍縮小。例如，右上腹痛病例，半年前初次發(fā)作是由一次油膩飲食引起，繼而有黃疸、發(fā)熱，則疑診的范圍集中到膽道系統(tǒng)了。若右上腹痛與季節(jié)有關，伴有反酸、胃灼熱，夜間或饑餓時明顯，則應想到消化性潰瘍。在其他醫(yī)院的檢查，治療情況，也是有助于診斷的。

3.查體和輔助檢查是診斷的具體客觀指標，如便次增加，便中帶血病例，醫(yī)學教育/網(wǎng)搜集整理查體觸及右下腹包塊，大便潛血（+），血紅蛋白過低，則很可能是結腸腫瘤了。有一點應予說明，病例摘要中輔助檢查多不全，只能提供旁證。若輔助檢查很全面，即可直接明確診斷，就不需要進一步檢查了。根據(jù)上述三項內(nèi)容，應試應該能夠對所分析的病例，做出初步診斷，完成關鍵的一步。

（二）診斷依據(jù)就是把做出診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征和各項支持初步診斷的輔助檢查順序列出。

二、鑒別診斷

將你在病例分析過程中曾疑及并排除，或還不能完全排除的疾患逐一列出，并簡要闡明需要鑒別的原因和可初步排除的理由。例如潰瘍病穿孔病例，應與其他急腹癥如急性膽囊炎，急性胰腺炎，腸梗阻或急性闌尾炎等相鑒別。

三、進一步檢查

是指為了鑒別診斷和明確診斷以及擬訂治療方案所需做的檢查。例如，初步診斷是胃癌，但尚需與胃潰瘍病、胃息肉、胃炎相鑒別，則應進一步作胃鏡檢查?？人?、咯血、發(fā)熱病例。已攝X線胸片疑為肺癌，尚需與肺結核，肺炎，氣管炎或良性腫物鑒別，則需作痰液檢查（包括細菌學和細胞學檢查）、胸部CT以及氣管鏡檢查等。

四、治療原則

根據(jù)診斷及病情，列出藥物，手術等內(nèi)外科治療原則和簡單的方案，如：應用抗生素、抗感染治療；輸血、輸液、抗休克治療；開腹探查，闌尾切除和骨折復位，石膏托外固定等，逐一列出。