全科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第22期：

問題索引：

一、【問題】心梗的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥有哪些？

二、【問題】心梗的輔助檢查及處理要點(diǎn)有哪些？

具體解答：

一、【問題】心梗的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥有哪些？

【解答】

1.癥狀

胸痛為最早并常見的癥狀，多位于胸骨后壓榨樣，難以忍受。持續(xù)時(shí)間長，含硝酸甘油不緩解。常伴有大汗、惡心嘔吐、頭暈和瀕死感。其中一部分患者先有不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作。另有10%?20%的患者無胸痛，以糖尿病患者和老年人多見。

2.體征

（1）患者多表現(xiàn)焦慮、輾轉(zhuǎn)不安、大汗淋漓、面色蒼白、四肢冰冷。前壁心肌梗死在發(fā)病的1?2小時(shí)內(nèi)常伴有交感神經(jīng)亢進(jìn)，心率增快和（或）血壓上升；下壁梗死則可伴有副交感神經(jīng)亢進(jìn),心率減慢和（或）低血壓。

（2）心臟體征：可有心音減弱，心尖部可出現(xiàn)S3或S4，心尖部收縮期雜音為乳頭肌功能不全所致的二尖瓣反流；透壁性心肌梗死累及心包，可聽到心包摩擦音?；颊呔驮\時(shí)可以有各種心律失常、低血壓、急性左心衰和休克表現(xiàn)。

（3）其他體征：發(fā)病第一周時(shí)體溫可升高但一般不超過38℃；血壓變化不一，多數(shù)透壁性心肌梗死發(fā)生后，收縮壓較梗死前下降10?15mmHg。

3.并發(fā)癥

（1）機(jī)械性并發(fā)癥如乳頭肌功能不全或斷裂，心臟游離壁破裂，心室間隔穿孔。

（2）栓塞附壁血栓脫落則引起腦、腎、脾或肢體動(dòng)脈栓塞。

（3）室壁瘤多見于廣泛前壁心肌梗死，左心室造影、二維超聲心動(dòng)圖可顯示局部心緣膨出伴矛盾運(yùn)動(dòng)，心電圖可表現(xiàn)相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)抬高。

二、【問題】心梗的輔助檢查及處理要點(diǎn)有哪些？

【解答】輔助檢查

1.特征性的心電圖動(dòng)態(tài)改變

（1）ST段抬高型：起病最早期可出現(xiàn)異常高聳的T波，之后ST段明顯抬高，弓背向上與直立的T波形成單向曲線，數(shù)小時(shí)或稍后ST段逐漸恢復(fù)至等電位線，T波倒置，發(fā)病1～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減小。Q波在3?4天后穩(wěn)定不變。

（2）無ST段抬高型：ST段明顯壓低，T波倒置，ST-T的改變往往持續(xù)1?2天以上。個(gè)別癥狀發(fā)生最初的6～12小時(shí)內(nèi)心電圖可能尚無明顯改變，2～3天后才出現(xiàn)有診斷意義的圖形。

2.心肌壞死的生化標(biāo)志物：急性心肌壞死時(shí)，由于心肌細(xì)胞損害導(dǎo)致肌紅蛋白（Mb）、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白1（TnT,TnI）、肌酸磷酸激酶（CK）及CK同工酶（CK-MB）從壞死組織釋放入血液循環(huán)而被檢出。肌紅蛋白升高較其他酶早。CK，CK-MB在發(fā)病6小時(shí)開始升高并超過正常高限2倍以上,12?24小時(shí)達(dá)高峰，3?4天恢復(fù)正常。肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I（正常值0.01～0.lng/ml）用于診斷急性心肌梗死敏感性及特異性均較高，早期曲線與CK、CK-MB相似，但持續(xù)時(shí)間長達(dá)1周。

處理要點(diǎn):

1.臥床休息解除焦慮，吸氧。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。

2.止痛劑僅在必要時(shí)使用哌替啶（度冷?。?0?lOOmg肌注或嗎啡2.5?5mg皮下注射，必要時(shí)可重復(fù)使用；為緩解缺血性胸痛通?？山o予硝酸甘油0.6mg舌下含服或靜脈點(diǎn)滴硝酸酯類（注意根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)通?？诜蜗趸苿㈧o脈點(diǎn)滴二硝基制劑），開始時(shí)5?lOμg/min，根據(jù)心率、血壓可加量至50?150μg/min（收縮壓不能低于90mmHg）。

3.監(jiān)護(hù)血壓、心率、心律及呼吸等生命體征。如出現(xiàn)室顫或室速等致命性心律失常，應(yīng)予非同步（室顫）或同步（室速）直流電復(fù)律。室速的藥物治療指南推薦首選乙胺碘呋酮。

4.ST段抬高心肌梗死應(yīng)盡早行心肌再灌注治療。

（1）無介入治療條件而有溶栓指征應(yīng)及時(shí)溶栓治療。

（2）直接介入治療或冠脈搭橋。

5.積極治療并發(fā)癥。

（1）消除心律失常。

（2）控制低血壓和休克。

（3）治療心衰。

6.轉(zhuǎn)診指征當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀12小時(shí)內(nèi)就診且為ST段抬高AMI時(shí)，如果血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，應(yīng)積極與急救中心聯(lián)系將患者轉(zhuǎn)往能提供24小時(shí)監(jiān)護(hù)和再灌注治療的心臟?？漆t(yī)院進(jìn)行積極救治；如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，先實(shí)施積極搶救治療，然后轉(zhuǎn)院。

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