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題號x:要病史:xx,腹痛4小時, 既往膽囊結石3年。
要求:作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相當病史的內(nèi)容寫在答題紙上。
解析:一問診內(nèi)容13分
(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問
(1)發(fā)病誘因:有無勞累、精神因素、飲酒、飲食不當(進食不潔飲食、刺激性食物、飽餐)、服用藥物、劇烈運動。1.5分
(2)腹痛:具體部位、性質(zhì)、程度、規(guī)律、發(fā)作頻率以及持續(xù)時間,有無放射痛,與進食的關系,加重與緩解因素。3分
(3)伴隨癥狀:有無反酸、燒心、嘔吐、腹脹、腹瀉、排便及排尿改變,有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、心悸。2.5分
2.診療經(jīng)過
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血、尿常規(guī)、糞隱血、肝腎功能、心肌損傷標志物、血淀粉酶、立位腹部X線平片、腹部B超或CT、心電圖、胃鏡或上消化道x線鋇劑造影(考慮穿孔時禁做)。1分
(2)治療情況:是否用過解痙止痛藥物,療效如何。1分
3.一般情況
近期飲食、睡眠及體重變化情況。1分
(二)其他相關病史
1.有無藥物過敏史。0.5 分
2.既往膽結石如何治療,效果如何。0.5分
2.與該病有關的其他病史:既往有無類似發(fā)作史,有無消化性潰瘍、胰腺及心血管疾病病史。有無疫區(qū)居住史,有無煙酒嗜好。有無腫瘤家族史。2.0分
二、問診技巧2分
(一)條理性強,能抓住重點。1分
(二)能夠圍繞病情詢問。1分
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