外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第14期

問題索引：

一、【問題】男性，55歲。右側(cè)腹股溝疝病史2年。今晨便后疝突出，不能回納，疼痛伴惡心3小時(shí)就診。此時(shí)首要的處理是？有關(guān)絞窄性疝的描述錯(cuò)誤的是？為什么可引起疝外被蓋的蜂窩組織炎？

二、【問題】肺癌肺外表現(xiàn)中，以下哪項(xiàng)最常見?

三、【問題】什么是寒性膿腫？

四、【問題】男性，35歲。駕車肇事，右髖致傷劇痛。檢查：見右下肢縮短，內(nèi)旋、內(nèi)收位彈性固定。右足不能背屈。其臨床診斷可能是？為明確診斷應(yīng)首先提出的檢查？如果經(jīng)檢查確定為髖關(guān)節(jié)后脫位，其治療方法應(yīng)盡早考慮？

具體解答：

一、【問題】男性，55歲。右側(cè)腹股溝疝病史2年。今晨便后疝突出，不能回納，疼痛伴惡心3小時(shí)就診。

1.此時(shí)首要的處理是？

A.急診手術(shù)

B.判斷有無梗阻癥狀

C.判斷是否有絞窄疝

D.應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，解除痙攣

E.應(yīng)用抗生素

【解答】C

嵌頓疝最重要的是要判斷有無絞窄疝存在，因?yàn)榍额D疝與絞窄疝的處理及治療上有很大區(qū)別。

2.有關(guān)絞窄性疝的描述錯(cuò)誤的是？

A.疝囊內(nèi)血性滲出

B.可合并急性機(jī)械性腸梗阻

C.可引起疝外被蓋組織發(fā)生蜂窩織炎

D.可引起腸瘺

E.絞窄腸管血供障礙，先動(dòng)脈后靜脈

【解答】E

嵌頓疝發(fā)生絞窄后，其系膜受壓逐漸加重，首先壓迫靜脈，然后動(dòng)脈，血流量逐漸減少，終至完全阻斷。

3.為什么可引起疝外被蓋的蜂窩組織炎？

（1）首先要明白疝外被蓋指的是疝囊以外的各層組織。

（2）嵌頓如不及時(shí)解除，腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時(shí)腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁逐漸失去其光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，最終變黑壞死。疝囊內(nèi)滲液變?yōu)榈t色或暗紅色血水。如繼發(fā)感染，疝囊內(nèi)的滲液則為膿性。感染嚴(yán)重時(shí)，可引起疝外被蓋組織的蜂窩織炎。

（3）積膿的疝囊可自行穿破或誤被切開引流而發(fā)生糞瘺（腸瘺）。臨床癥狀多較嚴(yán)重。但在腸袢壞死穿孔時(shí)，疼痛可因疝塊壓力驟降而暫時(shí)有所緩解。因此，疼痛減輕而腫塊仍在者，不可認(rèn)為是病情好轉(zhuǎn)。絞窄時(shí)間較長者，由于疝內(nèi)容物發(fā)生感染，侵及周圍組織，引起疝外被蓋組織的急性炎癥。嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。

二、【問題】肺癌肺外表現(xiàn)中，以下哪項(xiàng)最常見?

A.杵狀指和肥大性骨關(guān)節(jié)病

B.重癥肌無力

C.稀釋性低鈉血癥

D.男性乳房發(fā)育

E.高血鈣、低血磷

【解答】A

肺癌對(duì)其他系統(tǒng)作用引起的綜合征包括內(nèi)分泌的、神經(jīng)肌肉的、結(jié)締組織的、血液系統(tǒng)和血管異常改變。所列的五個(gè)選項(xiàng)均可在肺癌患者出現(xiàn)，但臨床最常見的為杵狀指和肥大性骨關(guān)節(jié)病。

三、【問題】什么是寒性膿腫？

【解答】

寒性膿腫：也稱冷膿腫，是與熱膿腫相對(duì)而言。

因?yàn)橐话愕哪撃[局部皮膚發(fā)紅，觸之皮膚發(fā)熱，而結(jié)核造成的膿腫與一般化膿性感染不同，雖然也有疼痛、腫脹、功能障礙，但常沒有紅、熱等現(xiàn)象，故稱“冷膿腫”。

寒性膿腫是脊柱結(jié)核的一種常見的并發(fā)癥。一般而言，脊柱結(jié)核出現(xiàn)膿腫就意味著病情已經(jīng)出現(xiàn)危機(jī)，需盡早治療。

四、【問題】男性，35歲。駕車肇事，右髖致傷劇痛。檢查：見右下肢縮短，內(nèi)旋、內(nèi)收位彈性固定。右足不能背屈。

1.其臨床診斷可能是？

A.髖關(guān)節(jié)脫位

B.髖關(guān)節(jié)挫傷

C.髖臼骨折

D.股骨頸骨折

E.髂骨翼骨折

【解答】A

嚴(yán)重而典型的外傷史；髖關(guān)節(jié)后脫位時(shí)患肢呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形并有彈性固定，故考慮診斷為髖關(guān)節(jié)脫位。

2.為明確診斷應(yīng)首先提出的檢查？

A.肌電圖

B.CT

C.MRI

D.X線片

E.血型及血常規(guī)

【解答】D

X線檢查可了解脫位情況，是否合并髖臼后緣骨折等。

3.如果經(jīng)檢查確定為髖關(guān)節(jié)后脫位，其治療方法應(yīng)盡早考慮？

A.下肢皮牽引復(fù)位

B.下肢骨牽引復(fù)位

C.手法復(fù)位

D.手術(shù)切開復(fù)位

E.鎮(zhèn)靜、止痛、肢體重力復(fù)位

【解答】C

髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位時(shí)需肌松弛，必須在全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉下行手法復(fù)位。復(fù)位宜早，最初24～48小時(shí)是復(fù)位的黃金時(shí)期，最好盡可能在24小時(shí)內(nèi)復(fù)位完畢，48～72小時(shí)候再行復(fù)位十分困難，并發(fā)癥增多，關(guān)節(jié)功能亦明顯減退。常用的復(fù)位方法Allis法，即提拉法。

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