問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】急性腹膜炎的病因是什么？

二、【問(wèn)題】急性腹膜炎的病理生理是什么？

三、【問(wèn)題】急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)是什么？

四、【問(wèn)題】急性腹膜炎的治療原則是什么？

具體解答：

一、【問(wèn)題】急性腹膜炎的病因是什么？

【解答】病因

腹腔內(nèi)臟器的急性病變，如果繼續(xù)發(fā)展最終均可繼發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，最常見(jiàn)的是急性闌尾炎合并穿孔，其次是潰瘍病急性穿孔；膿液或消化液的溢出，必然導(dǎo)致急性腹膜炎。不少臟器的急性病變存在大量的炎性滲出也可以刺激腹膜發(fā)生炎癥，如急性蜂窩織炎性闌尾炎、急性胰腺炎，特別是急性出血壞死性胰腺炎以及女性的急性附件炎等，均為急性腹膜炎的常見(jiàn)原因。臟器缺血產(chǎn)生的滲出液同樣可刺激腹膜發(fā)炎，其中絞窄性腸梗阻較常見(jiàn)。腹腔內(nèi)出血，如自發(fā)性脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂、女性的宮外孕破裂等，因積血刺激腹膜也可導(dǎo)致腹膜炎。

繼發(fā)性腹膜炎的感染菌種多為胃腸道內(nèi)正常存在的菌群，以大腸埃希菌最常見(jiàn)，此外還有克雷伯桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等。無(wú)芽孢專性厭氧菌如脆弱類桿菌、梭形桿菌、乳酸桿菌、消化球菌等也常參與其中。越向遠(yuǎn)側(cè)的消化道，細(xì)菌含量越多。

比較常見(jiàn)的發(fā)病原因可概括如下：

（1）炎癥和感染

1）腸道：急性闌尾炎、梅克爾憩室炎、結(jié)腸憩室炎、壞死性腸炎、急性克羅恩病等。

2）其他器官：急性膽囊炎、急性胰腺炎、肝膿腫、急性輸卵管炎等。

（2）消化道急性穿孔：①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔；②胃腸道癌性穿孔；③壞疽性膽囊炎；④蛔蟲腸穿孔。

（3）絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、閉袢型腸梗阻等。

（4）血管閉塞性疾患：腸系膜血管栓塞、缺血性結(jié)腸炎、脾梗死等。

（5）腹腔內(nèi)出血：自發(fā)性脾破裂、脾動(dòng)脈瘤破裂、肝癌破裂、宮外孕破裂、卵巢濾泡破裂等。

（6）外傷：腹壁穿透性損傷、腹部閉合性損傷等。

（7）醫(yī)源性：胃腸道吻合口漏、膽漏、胰漏，術(shù)后近期腹腔內(nèi)滲血或出血、異物存留等。

二、【問(wèn)題】急性腹膜炎的病理生理是什么？

【解答】病理生理

腹膜對(duì)各種刺激極為敏感，手術(shù)時(shí)較長(zhǎng)時(shí)間的暴露和干燥、擦拭、接觸非等滲液體均可導(dǎo)致組織反應(yīng)。腹膜受到病理性刺激后，即發(fā)生炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)的程度和所受的刺激的強(qiáng)弱有關(guān)。

潰瘍病急性穿孔時(shí)，胃液對(duì)腹膜的刺激極為強(qiáng)烈，即刻發(fā)生化學(xué)性腹膜炎。膽液溢出至腹腔所產(chǎn)生的腹膜炎又稱膽汁性腹膜炎，膽汁接近中性，pH為6.0～8.8，但膽汁中的某些膽鹽成分有較強(qiáng)的毒性，對(duì)腹膜下的微血管刺激作用很強(qiáng)，造成更多的滲出，膽汁性腹膜炎容易并發(fā)厭氧菌的感染。腹腔內(nèi)出血，因血液為中性，對(duì)腹膜的刺激性較輕，腹膜的間皮細(xì)胞含有纖維蛋白溶酶原激活因子，使腹腔內(nèi)積血不易凝固。如出血停止，則積血逐漸被腹腔滲出液稀釋，刺激性更為減弱，但血紅蛋白可干擾機(jī)體的免疫反應(yīng)，影響對(duì)細(xì)菌的清除，故容易繼發(fā)感染。急性腹膜炎如合并感染，腹腔的炎癥更為嚴(yán)重。

急性腹膜炎的病理變化為充血和水腫，隨即有大量液體滲出，滲出液中含有大量的白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，以及多種生物活性物質(zhì)和細(xì)胞因子；還富含纖維蛋白原，經(jīng)腹膜間皮細(xì)胞受損后釋放出來(lái)的凝血活酶的作用變?yōu)槔w維蛋白而沉積。隨著白細(xì)胞的不斷死亡，腹膜及內(nèi)臟漿膜面間皮細(xì)胞的損傷和脫落，纖維蛋白的沉積和凝聚，滲出液逐漸由清涼而變?yōu)闇啙?，最后成為膿性?

急性腹膜炎可以發(fā)展為彌漫性化膿性腹膜炎，也可由腸管和大網(wǎng)膜包裹及纖維素粘連而局限化，或者逐漸吸收而自愈，或者形成膿腫。

彌漫性腹膜炎多合并麻痹性腸梗阻，除了腸管臟腹膜發(fā)生充血和水腫影響其蠕動(dòng)功能外，內(nèi)臟神經(jīng)反射的抑制，水、電解質(zhì)平衡紊亂，特別是低鉀，以及消化道激素的分泌失調(diào)也均和麻痹性腸梗阻的發(fā)生有關(guān)。

三、【問(wèn)題】急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】

（1）臨床癥狀

1）腹痛：一旦發(fā)生繼發(fā)性腹膜炎，腹痛即變?yōu)槌掷m(xù)性，因腹膜炎為軀體神經(jīng)支配，腹痛較劇烈，但因病因不同，腹痛的程度也有輕重之分。化學(xué)性腹膜炎所致之腹痛最為劇烈；腹腔出血所致之腹痛最輕；急性闌尾炎合并腹膜炎則腹痛顯然比原來(lái)更重，腹痛的范圍可局限于一處或彌漫至全腹；即使是彌漫性腹膜炎，也是先由原發(fā)病灶處開(kāi)始，雖擴(kuò)散至全腹，仍以原發(fā)病灶處腹痛最劇。

2）消化道癥狀：一般均有惡心和嘔吐，開(kāi)始為反射性，比較輕微，以后因感染中毒反應(yīng)或繼發(fā)麻痹型腸梗阻而趨于頻繁?；颊叨酂o(wú)排氣或排便；患者也可有下墜感及便意，或只能排出少量黏液便，便后仍不覺(jué)輕快。

（2）體格檢查

1）一般情況：急性病容，常伴呻吟，靜臥不敢活動(dòng)，喜屈曲下肢。體溫逐漸上升，脈搏均增快，多在90次/分以上。彌漫性腹膜炎晚期，患者可出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。

2）腹部體征：腹式呼吸均有所減弱甚至消失。彌漫性腹膜炎有全腹壓痛和腹肌緊張；化學(xué)性腹膜炎引起的強(qiáng)烈刺激，可因腹肌高度緊張或強(qiáng)直，而表現(xiàn)為板狀腹。一般在原發(fā)病灶部位的壓痛和腹肌緊張更為劇烈。腹腔滲出液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。出現(xiàn)腸淤?gòu)垥r(shí)，可叩出鼓音。肝濁音區(qū)縮小或消失，說(shuō)明腹腔內(nèi)有游離氣體。聽(tīng)診多有腸鳴音減弱，如在腹部4個(gè)象限聽(tīng)診總計(jì)5分鐘以上仍不能聽(tīng)到，則可判定有腸淤?gòu)?，是腹膜炎的重要體征。

3）肛門指診：以下腹部表現(xiàn)為主的腹膜炎懷疑盆腔臟器有原發(fā)病灶時(shí)，指診有壓痛。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般均升高，常在14×109/L以上。危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不升高，但白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞的比例增高，多在0.85以上，可含有中毒顆粒。

四、【問(wèn)題】急性腹膜炎的治療原則是什么？

【解答】治療原則

（1）一般治療

1）靜脈輸液：靜脈及時(shí)補(bǔ)充液體，并急查血電解質(zhì)和血?dú)猓m正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。詳細(xì)記錄尿量。有休克時(shí)先積極治療休克，必要時(shí)輸血或血漿。

2）禁食、禁水，胃腸減壓。

3）抗生素的應(yīng)用：預(yù)防化學(xué)性腹膜炎繼發(fā)感染，已合并感染者更為必要。感染較重者給予頭孢菌素類抗生素，包括第1代的頭孢唑林（先鋒V），第2代的頭孢呋辛（西力欣），第3代的頭孢曲松（菌必治），頭孢噻肟（凱福隆），頭孢哌酮（先鋒必）等。同時(shí)給予甲硝唑。以后有腹腔培養(yǎng)的藥敏結(jié)果時(shí)，再根據(jù)病情調(diào)整抗生素。

（2）手術(shù)適應(yīng)證：大多數(shù)患者均需急診手術(shù)治療。對(duì)原發(fā)病灶診斷不明或不排除腹腔內(nèi)臟器壞死和穿孔、感染情況嚴(yán)重者，也應(yīng)開(kāi)腹探查，以免延誤治療。感染性休克患者，經(jīng)積極準(zhǔn)備后，不一定要求情況完全平穩(wěn)，即應(yīng)急診手術(shù)。有些診斷明確的患者，癥狀較輕或無(wú)并發(fā)癥時(shí)，也可暫不手術(shù)。總之，是急診手術(shù)還是加強(qiáng)非手術(shù)治療，密切觀察，應(yīng)視患者的具體情況而定。

（3）手術(shù)方法：根據(jù)原發(fā)病灶的部位，采用相應(yīng)的切口；診斷不明者，一般均采用右側(cè)經(jīng)腹直肌小切口，探查后，再根據(jù)需要向上或向下延長(zhǎng)切口。開(kāi)腹后先將腹腔內(nèi)滲出液盡量吸凈，有大網(wǎng)膜包裹或渾濁液體積存處通常是原發(fā)病灶的部位，明確后除非懷疑仍有其他病灶（如外傷），最好不要廣泛探查，以免感染擴(kuò)散或加重毒素吸收。原發(fā)病灶爭(zhēng)取去除。如病灶充血嚴(yán)重和周圍緊密粘連不易切除，或患者情況不能耐受時(shí)，則根據(jù)情況只做造瘺或修補(bǔ)，局部置管引流。在處理原發(fā)病灶后，如果是局限性腹膜炎應(yīng)吸凈滲液，不宜沖洗，如果是彌漫性腹膜炎，可用大量等滲鹽水沖洗。腹腔感染不嚴(yán)重，原發(fā)病灶處理滿意時(shí)，無(wú)需放置腹腔引流管。

（4）術(shù)后處理有休克史或感染嚴(yán)重的患者，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)。麻醉恢復(fù)后，取半臥位，保持胃腸減壓通暢，直至胃腸道功能恢復(fù)。注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，嚴(yán)重患者及早給予全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用。分期手術(shù)如結(jié)腸造口、膽囊造口、闌尾膿腫引流的患者，完全恢復(fù)后，根據(jù)情況行擇期治愈性手術(shù)。

外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第29期（word版下載）

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