問題索引：

一、【問題】結(jié)核性腹膜炎的病因是什么？

二、【問題】結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)是什么？

三、【問題】結(jié)核性腹膜炎的治療原則是什么？

四、【問題】膈下膿腫的病因、臨床表現(xiàn)和治療是什么？

五、【問題】盆腔膿腫的病因、臨床表現(xiàn)和治療是什么？

具體解答：

一、【問題】結(jié)核性腹膜炎的病因是什么？

【解答】病因

結(jié)核性腹膜炎均繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶。

結(jié)核菌侵犯腹膜的途徑有二：一是由腹腔或盆腔的結(jié)合病灶，如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或結(jié)核性輸卵管炎經(jīng)淋巴管或直接蔓延至腹部；二是由遠位的結(jié)核病灶，主要是肺結(jié)核，經(jīng)血行播散至腹膜。腹膜受侵后可很快發(fā)生炎癥，也可先形成潛在病灶，在機體抵抗力下降時開始發(fā)病。

二、【問題】結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者呈慢性發(fā)病，先有一段時間的結(jié)核病全身癥狀如低熱、乏力、食欲缺乏、排便不暢或便秘、盜汗、消瘦等，逐漸感覺臍周或全腹隱痛不適。或者因腹水漸增而感到腹脹，也可出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀。體格檢查：腹部有明顯的腹水征；如粘連腹部可有廣泛的輕度壓痛及特有的柔韌感；如形成包裹則可觸及不規(guī)則的腫塊，或呈實性，或呈囊性，或囊實性兼而有之，常有明顯的壓痛。少數(shù)患者發(fā)病較急，常為粟粒結(jié)核血行播散引起，也可以是由于腹腔內(nèi)結(jié)核病灶突然破裂所致，表現(xiàn)為急性腹痛、部位不定，但很快蔓延至全腹?；颊哂X腹脹，一般均有低熱或中度發(fā)熱，個別有高熱，體格檢查全腹壓痛、輕度肌緊張以及反跳痛，?？蛇党鲆苿有詽嵋?。

三、【問題】結(jié)核性腹膜炎的治療原則是什么？

【解答】治療原則

無并發(fā)癥的結(jié)核性腹膜炎屬于內(nèi)科治療范疇，休息、加強營養(yǎng)和給予抗結(jié)核藥物是基本治療方法。

當(dāng)結(jié)核性腹膜炎出現(xiàn)腹部其他并發(fā)癥，特別是腸梗阻時，則需外科治療。粘連型以及某些包裹型結(jié)核性腹膜炎常伴有慢性不全性腸梗阻癥狀，出現(xiàn)急性腸梗阻時，按一般急性腸梗阻的原則處理。對及性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療數(shù)日甚至1周以上仍不緩解，或慢性腸梗阻癥狀明顯，進食受影響，不能維持營養(yǎng)和體重的患者，應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方案根據(jù)腹腔內(nèi)粘連的情況制定，疏松而范圍比較局限的粘連可進行分離松散，盡可能將緊密粘連成團塊的腸管切除，行端端吻合。有時無法整塊切除，可在辨明遠近端腸管后做側(cè)側(cè)吻合，以解除梗阻。位于腸系膜的淋巴結(jié)如形成壞死灶時，可切開清除干酪樣組織，并搔刮殘壁，爭取原發(fā)病灶同時切除。發(fā)生急性腸梗阻時，如患者情況危重或局部切除困難時，也可暫行梗阻近端腸管的插管造瘺。包裹型結(jié)核性腹膜炎合并腸梗阻時，可吸凈包裹性積液，周圍粘連的腸管盡量剝離分開，必要時切除部分腸段，包裹性積液繼發(fā)感染時，不宜過多剝離，由腸間隙進入腸腔作外引流，以后再作處理。如發(fā)生腸瘺，則在完全局限后，根據(jù)情況切除病變腸段及瘺管。

四、【問題】膈下膿腫的病因、臨床表現(xiàn)和治療是什么？

【解答】膈下膿腫

（1）病因：膈下膿腫均為感染性液體積存而直接形成，病因主要有以下3種：

1）彌漫性腹膜炎：各種原因引起的彌漫性腹膜炎，腹腔內(nèi)滲出的液體混雜細(xì)菌流向并積于膈下各間隙形成膿腫。

2）手術(shù)后并發(fā)癥：上腹部多數(shù)手術(shù)為污染手術(shù)，術(shù)后如發(fā)生吻合口漏時，極易導(dǎo)致膈下膿腫。胰腺和肝臟術(shù)后創(chuàng)面滲液或滲血，也為膈下膿腫的形成造成條件，脾切除術(shù)在左膈下遺留空腔和積血是產(chǎn)生左肝下膿腫的常見原因。下腹部手術(shù)，如術(shù)后并發(fā)感染時，可沿結(jié)腸旁溝波及膈下。

3）鄰近臟器的化膿性感染：壞疽性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性壞死性胰腺炎、肝膿腫等如治療不徹底，都可導(dǎo)致所在間隙的膿腫形成。

（2）臨床表現(xiàn)：一般均為原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上或術(shù)后發(fā)生。患者可感到上腹部脹滿不適，上腹部或下胸部隱痛，可牽涉肩背部或后腰部疼痛。如膈受刺激，患者可有頻繁呃逆。出現(xiàn)胸膜反應(yīng)時，患者覺胸痛、氣短，并有咳嗽。

膈下膿腫最重要的臨床表現(xiàn)是原有的病情好轉(zhuǎn)后又逐漸出現(xiàn)全身感染癥狀。體溫再度升高，開始弛張熱，漸變?yōu)榛粜愿邿?，脈搏增快、出汗、虛弱，一般情況明顯惡化。查體時，上腹部有明顯壓痛及肌緊張者不足50%，可有飽滿感，個別患者能觸及邊界不清的腫塊。肝區(qū)可以有叩擊痛，側(cè)胸部或后腰部有時出現(xiàn)可凹性水腫。聽診患側(cè)呼吸音弱，或有濕性啰音。腸鳴聲正?；驕p弱，可出現(xiàn)腸淤張。

（3）治療

1）全身治療：輸液，維持水，電解質(zhì)平衡，必要時給予全胃腸外營養(yǎng)、胃腸減壓。靜點有效的廣譜抗生素或抗厭氧菌藥物。如曾穿刺獲取細(xì)菌學(xué)資料，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用。

2）膿腫穿刺：可在B超引導(dǎo)下穿刺，將膿腫盡可能吸凈，并注入抗生素，可間隔數(shù)日反復(fù)進行。如膿腫位置較淺，可行經(jīng)導(dǎo)絲插管留置引流，并經(jīng)導(dǎo)管注入抗生素。

3）手術(shù)引流：多數(shù)患者需手術(shù)引流。術(shù)前應(yīng)再次用B超定位，選擇合適的切口，原則上采用腹膜外入路，以免污染游離腹腔或損傷腸管。

五、【問題】盆腔膿腫的病因、臨床表現(xiàn)和治療是什么？

【解答】盆腔膿腫

（1）病因：下腹部及盆腔臟器的化膿性感染，如急性闌尾炎、急性輸卵管炎、以及彌漫性腹膜炎和腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)有滲出，因體位原因，感染的液體易于向下流至盆腔各間隙，形成盆腔膿腫，是腹腔膿腫中較為常見的一種。

（2）臨床表現(xiàn)：全身感染中毒癥狀較輕，可有發(fā)熱、脈搏加快、倦怠等；患者多感下腰部下墜不適、里急后重，總有便意但排出不多，大便可混有黏液，有排不盡感。如膀胱受刺激則出現(xiàn)尿頻。腹部體征不明顯，可以有下腹部深在壓痛。直腸指診常可觸及向直腸內(nèi)膨出的包塊，有明顯壓痛。

（3）治療：盆腔炎癥尚未形成膿腫時，應(yīng)行積極全身治療，給予有效抗生素，輔以溫?zé)猁}水灌腸和物理透熱療法，多可自行吸收消散，即或形成膿腫，如膿腫較小也有自行吸收的可能性。如膿腫較大，經(jīng)一段抗感染治療后收效不顯著，應(yīng)考慮手術(shù)引流?？山?jīng)直腸內(nèi)穿刺切開、置管引流。

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