問題索引：

一、【問題】細(xì)菌性肝膿腫的外科治療原則是什么？

二、【問題】阿米巴肝膿腫的診斷與治療是什么？

三、【問題】肝囊腫的病因與臨床表現(xiàn)、治療是什么？

四、【問題】原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)是什么？

五、【問題】原發(fā)性肝癌的診斷是什么？

具體解答：

一、【問題】細(xì)菌性肝膿腫的外科治療原則是什么？

【解析】細(xì)菌性肝膿腫的外科治療原則

1.加強(qiáng)支持治療 給予充分營養(yǎng)，糾正水及電解質(zhì)平衡紊亂，必要時(shí)多次小量輸血或血漿。

2.大劑量抗生素治療 細(xì)菌性肝膿腫的致病菌以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌為常見，在未確定病原菌以前，應(yīng)首選對此類細(xì)菌有效的抗生素；然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感測試結(jié)果選用有效的抗生素。

3.手術(shù)治療 對于大的單個(gè)膿腫，應(yīng)施行切開引流，或B超引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流。慢性局限性厚壁膿腫，也可行肝葉切除術(shù)。多發(fā)性肝膿腫一般不宜手術(shù)治療，但對其中較大的膿腫，也可切開引流。

4.手術(shù)中必須注意 膿腫已向胸腔破潰者，應(yīng)同時(shí)引流胸腔；彈道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時(shí)行膽道引流；血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)病灶。

二、【問題】阿米巴肝膿腫的診斷與治療是什么？

【解析】阿米巴肝膿腫的診斷與治療

診斷 大便找阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，結(jié)腸鏡檢查、B超定位、穿刺吸膿、血清學(xué)檢查等。

并發(fā)癥 繼發(fā)細(xì)菌感染，膿腫破潰。

治療

(1)非手術(shù)治療：抗阿米巴藥物和反復(fù)穿刺吸膿。

(2)手術(shù)治療：①閉式引流；②切開引流：五項(xiàng)指征；③肝葉切除。

三、【問題】肝囊腫的病因與臨床表現(xiàn)、治療是什么？

【解析】肝囊腫

常見良性疾病，B超為首選檢查，處理主要是手術(shù)治療。

（一）病因與臨床表現(xiàn)

小的囊腫可無任何癥狀。囊腫增大到一定程度時(shí)可壓迫鄰近臟器而出現(xiàn)癥狀。常見有食后飽脹、惡心、嘔吐、右上腹不適和隱痛等。囊腫合并感染時(shí)可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等。

（二）治療

治療主要是手術(shù)治療。手術(shù)方法包括囊腫穿刺抽液術(shù)、囊腫開窗術(shù)、囊腫引流術(shù)或囊腫切除術(shù)。如果病變局限于肝的一葉，也可行肝葉切除術(shù)。

四、【問題】原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)是什么？

【解析】原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)

起病常隱匿，可在肝病隨訪或體檢、普查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，此時(shí)患者就肝癌本身而言：既無癥狀亦無體征，稱為亞臨床期肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀，則其病程多已進(jìn)入中晚期。

（1）癥狀

1）肝區(qū)疼痛：最為常見。若腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩背部。一小部分患者可因腫瘤自發(fā)破裂而出現(xiàn)急腹癥。

2）全身及消化道癥狀：主要表現(xiàn)為消瘦、乏力、食欲減退、消化不良、腹脹等。部分患者可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。晚期可出現(xiàn)黃疸、惡病質(zhì)。

3）腹部包塊：可表現(xiàn)為左肝的劍突下腫塊或右肝的肋緣下腫塊。

4）出血傾向：如鼻、牙齦出血，與肝功能障礙、脾功能亢進(jìn)有關(guān)。

5）轉(zhuǎn)移灶癥狀：可轉(zhuǎn)移至肺、骨、腎上腺、胃、腹膜和顱內(nèi)等處，并可出現(xiàn)與轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的癥狀。

6）癌旁綜合征：是指由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機(jī)體產(chǎn)生各種異常作用而引起的機(jī)體內(nèi)分泌或代謝等方面紊亂的綜合征，兩種最常見的類型是低血糖癥和紅細(xì)胞增多癥。

（2）體征

1）肝大：進(jìn)行性肝大為最常見的特征性體征之一，多屬晚期征象。

2）脾大：多見于合并肝硬化或門靜脈高壓癥的病例，門靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓或者肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起脾大。

3）腹水：多因合并肝硬化門靜脈高壓癥，門靜脈、肝靜脈甚至下腔靜脈癌栓所致，腫瘤浸潤還可引起癌性腹水，肝癌自發(fā)破裂可引起血性腹水。

4）合并的肝硬化的其他表現(xiàn)：如肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等。

5）轉(zhuǎn)移癌的體征：可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸腔積液(多為右側(cè))等。

（3）并發(fā)癥：可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常見于病程晚期，故常是致死的原因。

1）肝性昏迷：為終末期的并發(fā)癥。

2）上消化道出血：合并肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓者，可因門靜脈高壓癥引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血，也可因胃腸道黏膜糜爛、凝血機(jī)制障礙而出血。

3)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：破裂限于肝包膜下可引起肝區(qū)突發(fā)疼痛，且肝臟迅速增大。若腫瘤破入腹腔則引起急腹癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克或死亡。

4)繼發(fā)感染：因腫瘤長期消耗、抵抗力減弱，尤其在放療和化療后白細(xì)胞顯著下降者，容易并發(fā)各種感染如肺炎、腸道感染、真菌感染等。

五、【問題】原發(fā)性肝癌的診斷是什么？

【解析】原發(fā)性肝癌的診斷

（1）病理類型：分為3種主要類型，肝細(xì)胞癌約占90％，大多伴有肝硬化；膽管細(xì)胞癌約占5％，罕見合并肝硬化；混合型肝癌約占5％。纖維板層型肝癌是一種特殊類型的肝細(xì)胞癌，預(yù)后較好。

（2）臨床診斷要點(diǎn)

1）有肝炎史，同時(shí)有上述臨床癥狀與宮外孕相似應(yīng)高度懷疑肝癌

2）如無其他肝癌證據(jù)，AFP對流法陽性或放射免疫法≥400μg/L，持續(xù)4周以上，或AFP≥200μg/L，持續(xù)8周以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。

3）影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變，排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌。

4）肝組織學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌，或肝外組織的組織學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌。

外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第46期（word版下載）

〖醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)版權(quán)所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明出處，違者將追究法律責(zé)任〗