問題索引：

一、【問題】膽道系統(tǒng)疾病的診斷方法是什么？

二、【問題】膽囊結(jié)石的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療是什么？

具體解答：

一、【問題】膽道系統(tǒng)疾病的診斷方法是什么？

【解答】膽道系統(tǒng)疾病診斷方法

（一）B超

B型超聲波檢查以其安全、無創(chuàng)、方便、準(zhǔn)確的突出優(yōu)點(diǎn)成為診斷膽道疾病的首選檢查方法。主要應(yīng)用于以下幾方面：

1.膽石癥 B超診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率可達(dá)95％以上，但對肝外膽管結(jié)石的診斷率只有60％～80％。其主要原因是胃腸道氣體對膽總管下段的干擾所致，診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的準(zhǔn)確率為60%以上，但需與肝內(nèi)鈣化灶相鑒別。

2.鑒別黃疸原因 B超診斷阻塞性黃疸的主要依據(jù)是膽管擴(kuò)張。肝內(nèi)膽管直徑小于2mm，正常情況下B超難以顯示，若能顯示則提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。正常肝外膽管直徑小于8mm，超過此值即為肝外膽管擴(kuò)張。B超既可通過顯示單管擴(kuò)張的范圍來判斷梗阻部位，也可根據(jù)梗阻部位的聲像圖來判斷梗阻原因，強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影提示結(jié)石，不均質(zhì)回聲常提示腫瘤。

3.其他膽道疾病移動 B超診斷膽囊息肉、膽囊炎也十分準(zhǔn)確。膽囊息肉與結(jié)石的鑒別要點(diǎn)是不隨體位移動、不帶聲影的中低回聲團(tuán)，個別可表現(xiàn)為略強(qiáng)回聲。典型的膽囊炎表現(xiàn)為囊壁增厚（>3mm）、毛糙，急性期則表現(xiàn)為雙邊征。B超在診斷膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽管擴(kuò)張癥等膽道疾病方面也獨(dú)具價值。B超還可引導(dǎo)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影、引流。

此外，應(yīng)用特殊探頭放置于肝膽表面的術(shù)中B超檢查，可直接探查肝內(nèi)外膽道病變。因不受其他腹內(nèi)臟器的干擾，診斷準(zhǔn)確性得以大大提高。

（二）CT

由于不受十二指腸氣體干擾，CT對膽總管下段病變的顯示優(yōu)于B超。對膽道系統(tǒng)及肝胰等臟器占位性病變可作出較準(zhǔn)確診斷。

（三）ERCP

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影是應(yīng)用纖維十二指腸竟從乳頭部插管至膽總管或胰管內(nèi)直接造影顯示膽胰管系統(tǒng)，鑒別肝內(nèi)外膽管梗阻部位和病變范圍。同時也可了解十二指腸乳頭有無病變。但它可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎等并發(fā)癥。此外，還可經(jīng)十二指腸鏡切開乳頭及Oddi括約肌，直接插管碎取膽總管結(jié)石，放置引流管。

（四）OCG

口服膽囊造影是在服用碘番酸14小時后，藥物經(jīng)肝排出進(jìn)入膽囊濃縮后拍腹部x線片，可顯示膽囊結(jié)石、息肉或腫瘤等病變。進(jìn)食脂肪餐后可了解膽囊收縮功能。但因影響因素多、正確診斷率低，目前主要用于選擇膽囊結(jié)石的非手術(shù)療法時來評價膽囊功能。

（五）PTC和PTCD

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影（PTC）是在X線透視或B超引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺經(jīng)過胸或腹壁、肝臟進(jìn)入肝內(nèi)膽管，注入造影劑，顯示肝內(nèi)外膽管，了解膽管內(nèi)病變部位、范圍，幫助鑒別黃疸。肝內(nèi)膽管越擴(kuò)張，PTC成功率越高。該檢查法雖然操作簡便、膽道顯示清楚，卻屬有創(chuàng)，可發(fā)生膽漏、出血或急性膽管炎等并發(fā)癥。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）則是對梗阻性黃疸患者實(shí)施PTC同時置管于肝內(nèi)膽管引流減壓。既可減少PTC膽漏導(dǎo)致腹膜炎的危險(xiǎn)，又可緩解梗阻性黃疸、改善肝功能，為擇期手術(shù)做準(zhǔn)備。還可導(dǎo)致放置支架管治療膽道狹窄。

（六）膽道鏡

1.術(shù)中膽道鏡檢查 可經(jīng)膽總管切開處，采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行檢查。適用于：①疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留；②疑有膽管內(nèi)腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄。術(shù)中可通過膽道鏡，利用網(wǎng)籃、沖洗等取出結(jié)石，還可行活體組織檢查。

2.術(shù)后膽道鏡檢查 可經(jīng)T管竇道或皮下空腸盲袢插入纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊進(jìn)行擴(kuò)張治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和(或)局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術(shù)。

（七）MRCP

磁共振膽胰管造影是MRI技術(shù)最新發(fā)展，利用磁共振水成像的原理，具有成像無重疊，對比分辨率高的特點(diǎn)，能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的范圍和程度、結(jié)石的分布、腫瘤的部位和大小、膽管梗阻的水平以及膽囊病變等。此檢查無損傷、安全、準(zhǔn)確，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的患者。

二、【問題】膽囊結(jié)石的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療是什么？

【解答】膽囊結(jié)石

（一）病因

膽囊結(jié)石是以膽固醇為主的結(jié)石，膽囊內(nèi)結(jié)石的形成，多以膽汁中的脂質(zhì)代謝異常和存在著有利于結(jié)石形成的因素有關(guān)。膽囊結(jié)石患者的膽汁中膽固醇過飽和現(xiàn)象是基礎(chǔ)，隨后的成核現(xiàn)象和成核時間進(jìn)一步影響了膽固醇沉積。前列腺素是重要的炎癥介質(zhì)，其次膽囊黏膜分泌黏蛋白可能參與了膽囊結(jié)石的凝聚。

（二）臨床表現(xiàn)

最初常無明顯臨床癥狀，少數(shù)有輕微的消化道癥狀，進(jìn)食油膩食物后可有所加重。之后則因結(jié)石大小、部位、有無梗阻與感染而表現(xiàn)各異。大的單發(fā)膽固醇結(jié)石不易發(fā)生嵌頓，很少發(fā)生嚴(yán)重癥狀，甚至終生無癥狀，即所謂的無癥狀性膽囊結(jié)石。當(dāng)結(jié)石嵌頓與膽囊頸部時，囊內(nèi)壓力增高，膽酸刺激膽囊黏膜，使之充血、水腫、炎性滲出，引起急性膽囊炎。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射。體檢為右上腹壓痛，Murphy征陽性，有時可觸及腫大的膽囊。經(jīng)膽囊管排入膽總管的細(xì)小結(jié)石如嵌頓于膽總管下端則可導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎。如膽囊結(jié)石長期嵌頓于膽囊頸管處而不繼發(fā)感染，則會引起膽囊積液。

（三）診斷

在臨床病史與體檢基礎(chǔ)上、B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石即可明確診斷。

（四）治療

有癥狀或雖無癥狀但合并糖尿病、膽囊鈣化、膽囊無功能及反復(fù)發(fā)作胰腺炎者，應(yīng)行膽囊切除術(shù)。目前首選創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第50期（word版下載）

〖醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)版權(quán)所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明出處，違者將追究法律責(zé)任〗