外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第20期：

問題索引：

一、【問題】肛管鱗狀上皮癌最主要的轉(zhuǎn)移部位是？

二、【問題】距肛門部6cm直腸絨毛狀管狀腺瘤約1.5cm，最合適的處理方法為？

三、【問題】經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)適用于？

四、【問題】男，70歲。大便秘結(jié)半年，后逐漸大便變細(xì)，近4個(gè)月來反復(fù)膿血樣便，3～4次/天，經(jīng)治療稍緩解。5天前開始未排便，伴嘔吐，不能進(jìn)食。查體：全腹脹，對(duì)稱，腸鳴音不亢進(jìn)，未捫及腫塊，肛查未捫及腫塊。結(jié)腸鏡檢：距肛門10cm可見環(huán)形狹窄，呈菜花樣外觀，腸鏡不能通過。最可能的診斷是？

五、【問題】病人排便后肛門處劇烈疼痛。并出現(xiàn)一個(gè)圓形腫塊，較硬，壓痛明顯，應(yīng)診斷為？

七、【問題】一患痔多年的病人突感肛門劇痛，排便，走路，咳嗽時(shí)疼痛加劇。檢查：肛門部有一圓形腫塊突出。與周圍分界清楚，觸痛，應(yīng)診斷為？

具體解答：

一、【問題】肛管鱗狀上皮癌最主要的轉(zhuǎn)移部位是？

A.腸系膜淋巴結(jié)B.肺C.肝臟D.腹股溝淋巴結(jié)E.腸系膜根部淋巴結(jié)

【解答】 D鱗狀上皮癌，主要向兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行根治性手術(shù)時(shí)必須考慮同時(shí)清除已轉(zhuǎn)移的兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。

二、【問題】距肛門部6cm直腸絨毛狀管狀腺瘤約1.5cm，最合適的處理方法為？

A.定期復(fù)查B.直揚(yáng)鏡下電灼切除C.從肛門部局部切除D.腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)E.以上都不正確

【解答】 C（1）直徑小于1cm的類癌，未侵入肌層，電灼摘除或局部切除。

（2）直徑1～2cm的類癌，應(yīng)做擴(kuò)大局部切除，包括腫瘤周圍正常黏膜和黏膜下層，術(shù)后定期行乙狀結(jié)腸鏡檢查。

（3）直徑大于2cm、明顯惡性者行根治切除。

1.經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)） 適用于距肛門7cm以內(nèi)的直腸癌。

2.經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）又叫直腸前切除術(shù)。適用于直腸癌下緣距肛門l0cm以上的，手術(shù)時(shí)尚能留下足夠的直腸，可在腹腔內(nèi)與乙狀結(jié)腸行對(duì)端吻合者。

3.經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）若病人因年老、體弱等原因不能行Miles手術(shù)或一期切除吻合者，可行經(jīng)腹直腸癌切除，遠(yuǎn)端直腸縫合封閉，近端結(jié)腸做人工肛門。

4.拉下式直腸癌切除術(shù)適用于直腸癌下緣距肛門7～10cm之間的病人。

三、【問題】經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)適用于？

A.距離肛門7cm以內(nèi)的直腸癌B.距離齒狀線7cm以內(nèi)的直腸癌C.距離腹膜返折5cm以內(nèi)的直腸癌D.距離肛門5cm以內(nèi)的直腸癌E.以上都不是

【解答】 A經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）適用于距離肛門7cm以內(nèi)的直腸癌。即適用于腹膜返折以下的直腸癌。切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍約5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌，于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。

四、【問題】男，70歲。大便秘結(jié)半年，后逐漸大便變細(xì)，近4個(gè)月來反復(fù)膿血樣便，3～4次/天，經(jīng)治療稍緩解。5天前開始未排便，伴嘔吐，不能進(jìn)食。查體：全腹脹，對(duì)稱，腸鳴音不亢進(jìn)，未捫及腫塊，肛查未捫及腫塊。結(jié)腸鏡檢：距肛門10cm可見環(huán)形狹窄，呈菜花樣外觀，腸鏡不能通過。最可能的診斷是？

A.潰瘍性結(jié)腸炎B.直腸炎性瘢痕狹窄C.直腸癌D.直腸多發(fā)性息肉E.血吸蟲病肉芽腫

【解答】 C老年男性+大便性狀改變+結(jié)腸鏡檢菜花狀物，考慮直腸癌。

五、【問題】病人排便后肛門處劇烈疼痛。并出現(xiàn)一個(gè)圓形腫塊，較硬，壓痛明顯，應(yīng)診斷為？

A.直腸息肉脫出B.內(nèi)痔脫出嵌頓C.肛裂并前哨痔D.血栓外痔E.肛周膿腫

【解答】 D血栓性外痔是外痔中常見的一種，常因便秘、排便時(shí)用力過度，劇烈活動(dòng)或用力咳嗽，抬舉重物、分娩等使肛門緣靜脈破裂，血液外滲到結(jié)締組織內(nèi)，成為血塊，在肛門部皮下生成圓形或橢圓形腫塊，大小不等，位于肛管內(nèi)或肛緣外。腫塊初起時(shí)較軟，幾天后變硬，如未發(fā)炎，腫塊可在3～4周內(nèi)完全吸收消散，不留痕跡；如反復(fù)發(fā)炎，腫塊內(nèi)結(jié)締組織增生，可變成結(jié)締組織性外痔。

六、【問題】肛裂典型的臨床特點(diǎn)為？

A.無痛性鮮血便B.肛門脫出物C.肛門疼痛、便秘、出血D.間斷排膿血便E.肛門瘙癢

【解答】 C肛裂的典型臨床表現(xiàn)為疼痛、便秘和出血；局部檢查發(fā)現(xiàn)肛裂三聯(lián)征，即肛裂、前哨痔和齒狀線上相應(yīng)的乳頭肥大，就可確診。