外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第32期：

問題索引：

一、【問題】腹部閉合性外傷2小時(shí)，腹痛（向左肩放射），血壓8/5.3kPa，心率140/min.全腹輕壓痛，腸鳴音減弱，應(yīng)考慮？

二、【問題】患者男，22歲。兩天前左季肋部被打傷，當(dāng)時(shí)僅感傷部疼痛，仍可工作。次日傷部疼痛逐漸加重，仍勉強(qiáng)工作。今下午突然出現(xiàn)腹劇痛暈倒在地。查體：P 120次/分，BP 80/60mmHg.面色蒼白，痛苦面容，被迫體位。全腹壓痛，反跳痛明顯，以左上腹為甚。診斷首要考慮？

三、【問題】男性，52歲，駕車相撞時(shí)右上腹被方向盤頂傷3小時(shí)。查體：腹軟，右中腹部輕壓痛，無反跳痛和肌緊張。X線腹平片檢查：膈下未見游離氣體，腹膜后少量積氣。腹腔穿刺（-）。對(duì)該患者，診斷不能排除的是？

四、【問題】男，40歲。因塌方，右腰部被砸傷，傷后出現(xiàn)大量肉眼血尿，右腎區(qū)明顯腫脹，壓痛，皮下可見淤血斑，脈搏120次/min，BP 80/50mmHg，考慮損傷的部位是？

五、【問題】男，38歲。右下胸部撞傷6小時(shí)，傷后感上腹部疼痛，頭暈，查BP 90/70mmHg，P 110次/分，面色蒼白，右腹部壓痛、反跳痛、肌緊張較明顯。X線透視示肝陰影擴(kuò)大、右膈抬高。首先應(yīng)考慮的診斷是？

六、【問題】患者，男性，32歲，因脾臟損傷外科手術(shù)治療，術(shù)中見脾裂傷長(zhǎng)5.5cm，深度約1.2cm，脾門未見明顯損傷，根據(jù)我國(guó)制訂的脾臟損傷分級(jí)應(yīng)為？

七、【問題】患者，男性，30歲，因肝破裂行外科手術(shù)治療，術(shù)中用紗布?jí)浩葎?chuàng)面后，同時(shí)常溫下阻斷入肝血流，其阻斷時(shí)間應(yīng)不得超過？

具體解答：

一、【問題】腹部閉合性外傷2小時(shí)，腹痛（向左肩放射），血壓8/5.3kPa，心率140/min.全腹輕壓痛，腸鳴音減弱，應(yīng)考慮？

A.肝破裂

B.脾破裂

C.胰腺損傷

D.膽囊破裂

E.胃破裂

【解答】B

脾破裂的臨床表現(xiàn)以內(nèi)出血及血液對(duì)腹膜引起的刺激為其特征，并常與出血量和出血速度密切相關(guān)。出血量大而速度快的很快就出現(xiàn)低血容量性休克，傷情十分危急；出血量少而慢者癥狀輕微，除左上腹輕度疼痛外無其他明顯體征，不易診斷。隨時(shí)間的推移，出血量越來越多，才出現(xiàn)休克前期的表現(xiàn)，繼而發(fā)生休克。由于血液對(duì)腹膜的刺激而有腹痛，初起在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最為明顯，同時(shí)有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。有時(shí)因血液刺激左側(cè)膈肌而有左肩牽涉痛，深呼吸時(shí)這種牽涉痛加重，此即Kehr征。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，提示有內(nèi)出血。

二、【問題】患者男，22歲。兩天前左季肋部被打傷，當(dāng)時(shí)僅感傷部疼痛，仍可工作。次日傷部疼痛逐漸加重，仍勉強(qiáng)工作。今下午突然出現(xiàn)腹劇痛暈倒在地。查體：P120次/分，BP80/60mmHg.面色蒼白，痛苦面容，被迫體位。全腹壓痛，反跳痛明顯，以左上腹為甚。診斷首要考慮？

A.腸系膜血管破裂

B.腎破裂

C.急性脾破裂

D.延遲性脾破裂

E.肝破裂

【解答】D

脾臟質(zhì)地脆弱，是腹內(nèi)臟器最易受傷的器官。脾損傷分為中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，可無失血性休克的表現(xiàn)，但仍可有潛在的延遲性破裂可能性，如不注意絕對(duì)臥床休息，即使在微弱的外力作用下，也可發(fā)生嚴(yán)重的內(nèi)出血。延遲性脾破裂是由脾中央破裂和被膜下破裂發(fā)展而形成的真性破裂，常因前期癥狀不典型，病情先輕后重，起病初期很難引起患者和醫(yī)師的重視而易造成誤診或漏診。

三、【問題】男性，52歲，駕車相撞時(shí)右上腹被方向盤頂傷3小時(shí)。查體：腹軟，右中腹部輕壓痛，無反跳痛和肌緊張。X線腹平片檢查：膈下未見游離氣體，腹膜后少量積氣。腹腔穿刺（-）。對(duì)該患者，診斷不能排除的是？

A.十二指腸損傷

B.腎損傷

C.空腸損傷

D.胃損傷

E.膽管損傷

【解答】A

十二指腸為腹膜后空腔臟器，其穿孔可以起腹膜后積氣，其余穿孔均引起腹腔內(nèi)游離氣體。

四、【問題】男，40歲。因塌方，右腰部被砸傷，傷后出現(xiàn)大量肉眼血尿，右腎區(qū)明顯腫脹，壓痛，皮下可見淤血斑，脈搏120次/min，BP 80/50mmHg，考慮損傷的部位是？

A.全層裂傷

B.腎蒂斷裂

C.挫傷

D.實(shí)質(zhì)損傷

E.實(shí)質(zhì)與腎盂腎盞破裂

【解答】A

腎實(shí)質(zhì)深度裂傷時(shí)，損傷范圍外及腎包膜，內(nèi)達(dá)腎盂腎盞黏膜，此時(shí)常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。腎橫斷或碎裂時(shí)，可導(dǎo)致部分腎組織缺血。這類腎損傷癥狀明顯，后果嚴(yán)重，均需手術(shù)治療。

五、【問題】男，38歲。右下胸部撞傷6小時(shí)，傷后感上腹部疼痛，頭暈，查BP 90/70mmHg，P 110次/分，面色蒼白，右腹部壓痛、反跳痛、肌緊張較明顯。X線透視示肝陰影擴(kuò)大、右膈抬高。首先應(yīng)考慮的診斷是？

A.外傷性血?dú)庑?

B.肝破裂

C.右腎破裂

D.結(jié)腸肝曲破裂

E.胃十二指腸穿孔

【解答】B

受傷史，右上腹痛，右肩放射痛；B超、CT、X線檢查均有陽性發(fā)現(xiàn)；完全性肝破裂的患者除失血性休克外，常有嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎，移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失，腹膜穿刺抽出混有膽汁的血液等表現(xiàn)。偶爾血液經(jīng)膽道流入十二指腸，會(huì)出現(xiàn)嘔血或柏油樣便，臨床上把有腹外傷、膽絞痛及消化道出血等三聯(lián)癥者，稱為外傷性血膽癥。

七、【問題】患者，男性，30歲，因肝破裂行外科手術(shù)治療，術(shù)中用紗布?jí)浩葎?chuàng)面后，同時(shí)常溫下阻斷入肝血流，其阻斷時(shí)間應(yīng)不得超過？

A.5分鐘

B.10分鐘

C.15分鐘

D.20分鐘

E.25分鐘

【解答】D

對(duì)于肝破裂患者，阻斷入肝血流以利于探查和處理，常溫下每次阻斷的時(shí)間不得超過20分鐘，如果是肝硬化病人，每次阻斷時(shí)間不得超過15分鐘。

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