急性血源性骨髓炎是外科主治醫(yī)師考試會(huì)涉及的內(nèi)容，為了幫助大家了解，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為大家整理【考點(diǎn)精講】急性血源性骨髓炎知識(shí)點(diǎn)+練習(xí)題信息內(nèi)容如下，供大家參考！

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

1.急性血源性骨髓炎臨床表現(xiàn)

兒童多見，常有外傷史。最多見于：股骨下段和脛骨上段，其次為肱骨與髂骨。

自然病程3～4周。

（1）起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱至39℃以上，有明顯的毒血癥癥狀。兒童煩躁不安、嘔吐與驚厥，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷或感染性休克。

（2）早期患區(qū)劇痛，肢體半屈曲狀，周圍肌肉痙攣，因疼痛抗拒做主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，局部皮溫高，有局限性壓痛。

（3）數(shù)天后局部水腫，壓痛更加明顯--已形成骨膜下膿腫。

（4）膿腫穿破后成為軟組織深部膿腫，此時(shí)疼痛反可減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛卻更為明顯，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生病理性骨折。

2.診斷依據(jù)：

（1）急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)；

（2）局部皮溫高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯；

（3）疼痛劇烈而抗拒做主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)；

（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高達(dá)10×109/L以上，中性粒細(xì)胞＞90%。血培養(yǎng)可獲致病菌；

（5）局部分層穿刺：具有重要診斷價(jià)值，涂片中發(fā)現(xiàn)大量膿細(xì)胞或細(xì)菌，即可確診。

（6）影像學(xué)表現(xiàn)--重要！

1）MRI：具有早期診斷價(jià)值。

2）CT：可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。

3）核素骨顯像：發(fā)病后48小時(shí)即可有陽性結(jié)果。不能定性診斷，只有早期間接診斷價(jià)值。

4）X線：14天內(nèi)無異常，對早期診斷無大幫助。

3.鑒別診斷

（1）蜂窩織炎和深部膿腫

①全身癥狀：相對輕；

②部位：不常見于干骺端；

③體征：局部炎性表現(xiàn)明顯。

（2）風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎。

（3）骨肉瘤和尤文肉瘤--可有腫瘤性發(fā)熱。

起病不會(huì)急驟，早期不會(huì)妨礙鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)，表面有曲張的血管并可摸到腫塊。必要時(shí)活檢。

4.治療

（1）藥物--早期+聯(lián)合+大劑量抗生素

致病菌大都為溶血性金黃色葡萄球菌，選用的抗生素一種針對G+球菌，另一種為廣譜。

（2）手術(shù)

1）目的：引流膿液，減少毒血癥；阻止其轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。

2）時(shí)機(jī)：宜早，抗生素治療后48～72小時(shí)仍不能控制癥狀時(shí)。

3）方法：壓痛最明顯處行骨皮質(zhì)鉆孔引流，或開窗減壓沖洗。

（3）全身輔助：降溫，補(bǔ)液，間斷補(bǔ)給少量新鮮血液以增加患者抵抗力。

（4）局部輔助：患肢做皮膚牽引或石膏托固定--止痛、防止關(guān)節(jié)攣縮畸形和病理性骨折。

【進(jìn)階攻略】

急性血源性骨髓炎的最常見致病菌是溶血性金黃色葡萄球菌。了解兒童易患；掌握臨床特點(diǎn)；局部分層穿刺對急性血源性骨髓炎有確診價(jià)值；明確不能以X線片作為急性血源性骨髓炎的早期診斷指標(biāo)；以及手術(shù)治療急性血源性骨髓炎的目的是：

①引流膿腫；

②減少毒血癥；

③阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?。手術(shù)方法有鉆孔引流和開窗減壓兩種。多以A型題進(jìn)行考察。

【易錯(cuò)易混辨析】

蜂窩織炎和深部膿腫主要是與早期急性血源性骨髓炎不易鑒別。鑒別要點(diǎn)為：①全身癥狀不一樣：急性骨髓炎毒血癥癥狀重。②部位不一樣：急性骨髓炎好發(fā)于干骺端，而蜂窩織炎和深部膿腫則不見此處。③體征不一樣：急性骨髓炎疼痛劇烈，但壓痛部位深，表面紅腫不明顯，出現(xiàn)癥狀與體征分離現(xiàn)象。軟組織感染則局部炎性表現(xiàn)明顯，如果難以鑒別，可借助MRI。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.急性血源性骨髓炎最常見的致病菌是

A.金黃色葡萄球菌

B.乙型鏈球菌

C.大腸桿菌

D.流感嗜血桿菌

E.肺炎球菌

2.早期診斷急性血源性骨髓炎最有價(jià)值的方法是

A.X線照片

B.CT

C.核素骨掃描

D.局部分層穿刺

E.血培養(yǎng)

3.急性血源性骨髓炎的好發(fā)年齡是

A.嬰幼兒

B.兒童

C.青年

D.中壯年

E.老年

4.關(guān)于急性血源性骨髓炎的治療下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤

A.立即開始聯(lián)合應(yīng)用足量廣譜抗生素

B.抗生素治療48～72小時(shí)后，局部癥狀仍不能控制，應(yīng)手術(shù)治療

C.手術(shù)行軟組織切開引流術(shù)

D.少量多次輸血，增加病人的抵抗力

E.患肢可用皮牽引或石膏托固定

二、A2型選擇題

1.5歲男孩，突發(fā)寒戰(zhàn)，體溫39℃，右膝部疼痛劇烈，不敢活動(dòng)。局部無明顯腫脹。應(yīng)首先考慮的是

A.慢性骨髓炎

B.化膿性關(guān)節(jié)炎

C.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

D.急性血源性骨髓炎

E.脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.A

【答案解析】溶血性金黃色葡萄球菌是急性血源性骨髓炎最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位，流感嗜血桿菌也可致病，其他的細(xì)菌有大腸桿菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌，也可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。主要是血源性播散。故選A。

2.D

【答案解析】急性血源性骨髓炎時(shí)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；血培養(yǎng)可獲致病菌，但陽性率不高；局部膿腫分層穿刺是早期診斷急性血源性骨髓炎最有價(jià)值的方法，還可做藥敏試驗(yàn)；起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)；CT對細(xì)小的膿腫難以顯示；核素骨掃描于發(fā)病后48h即可有陽性結(jié)果，但不能定性，只具有早期間接幫助診斷的價(jià)值；MRI檢查具有早期診斷的價(jià)值。

3.B

【答案解析】發(fā)病前往往有外傷病史。兒童常會(huì)發(fā)生磕碰，因此創(chuàng)傷的真實(shí)意義不詳，可能局部外傷后因組織創(chuàng)傷、出血、易于發(fā)病。外傷可能是本病誘因。故選B。

4.C

【答案解析】A、B、D、E四項(xiàng)均對，手術(shù)也對，但不應(yīng)只切開軟組織引流，應(yīng)行骨鉆孔或開窗引流減壓術(shù)。不要用探針去探髓腔，也不要用刮匙搔刮髓腔。

二、A2型選擇題

1.D

【答案解析】患者小兒，突發(fā)寒戰(zhàn)，體溫39℃，右膝部疼痛劇烈，不敢活動(dòng)，局部無明顯腫脹，首先考慮診斷急性血源性骨髓炎?；颊呒毙云鸩。懦怨撬柩?。脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病多見于12～14歲，近期有劇烈運(yùn)動(dòng)史，脛骨結(jié)節(jié)處有腫脹，故該患者可以排除此病。化膿性關(guān)節(jié)炎則會(huì)在病變關(guān)節(jié)處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常緩慢起病，對稱性，局部常有隱痛、壓痛、僵硬。

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