臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2014年第21期

1．患者男性，48歲。急性前壁心肌梗死15小時，合并急性左心功能不全，BP170/100mmHg，治療其心功能不全應首選

A．地高辛

B．硝普鈉

C．卡托普利

D．β受體阻滯劑

E．α受體阻滯劑

【正確答案】B

【答案解析】

硝普鈉降壓作用強大、迅速而短暫。不同于其他血管擴張藥，硝普鈉可使小動脈、靜脈都擴張，此作用與分子中含有Fe、NO有關(guān)，當與紅細胞接觸時，則分子分解釋放出NO.NO可激活血管平滑肌細胞和血小板鳥苷環(huán)化酶，使cGMP生成增加，引起血管擴張和抑制血小板聚集。

硝普鈉一般不影響腎血流量和腎小球濾過率。血漿腎素活性增加，不像肼屈嗪等血管擴張藥，僅輕度增加心率，同時心肌耗氧量降低。

主要用于治療高血壓危象。也用于充血性心力衰竭、急性心肌梗死。此外還用于麻醉時控制性低血壓，以減少手術(shù)出血。

2．患者男性，體重50kg，軀干部、雙臀及雙大腿Ⅱ度燒傷，雙小腿及雙足Ⅲ度燒傷，第一個24小時應補充的膠體量是

A.1800ml

B.2700ml

C.3600ml

D.1500ml

E.3200ml

【正確答案】B

【答案解析】該患者補充的總液量=（27+5+21+13+7）×50×1.5=5475，據(jù)題意該患者是特重，晶體液：膠體液按1：1，即第一個24小時應補充的膠體量約為5400的一半是2737。廣泛深度燒傷與小兒燒傷晶體液：膠體液按1：1補液。燒傷總面積50%以上，或Ⅲ度燒傷20%以上，為特重度燒傷，所以按照晶體液：膠體液按1：1補液。

II度、III°燒傷的補液量的計算

第一個24小時內(nèi)每1%面積、公斤體重補液量（為額外丟失）：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml；

晶體液：膠體液中、重度2：1，特重1：1；

基礎需水量：成人2000ml，兒童60～80ml/kg，嬰兒100ml/kg

第二個24小時內(nèi)每1%面積、公斤體重補液量（為額外丟失）是第一個24小時的1/2，其他都一樣。

2000為基礎需水量。

3．男性，35歲。因蛋白尿待查入院，24小時尿蛋白定量3.8g，血白蛋白30g／L。腎活檢示：輕度系膜增生性腎炎。該患者最不易出現(xiàn)的并發(fā)癥

A．感染

B．腎靜脈血栓形成

C．急性腎衰竭

D．腦卒中

E．蛋白營養(yǎng)不良

【正確答案】C

【答案解析】

本題選C。

在本題中患者的臨床類型決定其預后，其發(fā)生急性腎功能衰竭的可能性最小。系膜增生性腎炎分輕、中、重度，其中輕度類似于微小病變型腎小球腎炎。

引起急性腎功能衰竭的腎小球疾?。ú话ˋTN）的臨床類型主要有急性腎小球腎炎和免疫復合物沉積性疾病，對應的病理類型主要有新月體性腎小球腎炎；毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。

題中患者考慮為腎病綜合癥，本科七版教材中也明確指出，該病上述病例可出現(xiàn)急性腎衰，故選C。

4、5歲女孩，突起發(fā)熱，伴咽痛，稀便3～4次／天，3天后熱退。間隔2天又發(fā)熱伴頭痛、多汗，全身肌肉疼痛，持續(xù)3天熱退，繼之出現(xiàn)右下肢無力、肌張力減退、膝反射消失。應考慮的診斷是

A．脊髓灰質(zhì)炎

B．化膿性關(guān)節(jié)炎

C．風濕性關(guān)節(jié)炎

D．結(jié)核性關(guān)節(jié)炎

E．類風濕性關(guān)節(jié)炎

【正確答案】A

【答案解析】

臨床表現(xiàn)

本病潛伏期為5～14天，臨床上可分為多種類型：①隱性感染；②頓挫型；③無癱瘓型；④癱瘓型。

（1）前驅(qū)期

主要癥狀為發(fā)熱、食欲不振、多汗、煩躁和全身感覺過敏；亦可見惡心、嘔吐、頭痛、咽喉痛、便秘、彌漫性腹痛、鼻炎、咳嗽、咽滲出物、腹瀉等，持續(xù)1～4天。若病情不發(fā)展，即為頓挫型。

（2）癱瘓前期

前驅(qū)期癥狀消失后1～6天，體溫再次上升，頭痛、惡心、嘔吐嚴重，皮膚發(fā)紅、有短暫膀胱括約肌障礙，頸后肌群、軀干及肢體強直灼痛，常有便秘。體檢可見：①三角架征：即患者坐起時需用兩手后撐在床上如三角架，以支持體位；②吻膝試驗陽性，即患者坐起、彎頸時唇不能接觸膝部；③出現(xiàn)頭下垂征，即將手置患者肩下，抬起其軀干時，正常者頭與軀干平行。如病情到此為止，3～5天后熱退，即為無癱瘓型，如病情繼續(xù)發(fā)展，則常在癱瘓前12～24小時出現(xiàn)腱反射改變，最初是淺反射、以后是深腱反射抑制、因此早期發(fā)現(xiàn)反射改變有重要臨床診斷價值。

（3）癱瘓期

自癱瘓前期的第3、4天開始，大多在體溫開始下降時出現(xiàn)癱瘓，并逐漸加重，當體溫退至正常后，癱瘓停止發(fā)展，無感覺障礙?？煞忠韵聨仔停?

①脊髓型此型最為常見。表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，不對稱，腱反射消失，肌張力減退，下肢及大肌群較上肢及小肌群更易受累，但也可僅出現(xiàn)單一肌群受累或四肢均有癱瘓，如累及頸背肌、膈肌、肋間肌時，則出現(xiàn)梳頭及坐起困難、呼吸運動障礙、矛盾呼吸等表現(xiàn)。

②延髓型又稱球型，系顱神經(jīng)的運動神經(jīng)核和延髓的呼吸、循環(huán)中樞被侵犯所致。此型占癱瘓型的5%～10%，呼吸中樞受損時出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，呼吸暫停；血管運動中樞受損時可有血壓和脈率的變化，兩者均為致命性病變。顱神經(jīng)受損時則出現(xiàn)相應的神經(jīng)麻痹癥狀和體征，以面神經(jīng)及第X對顱神經(jīng)損傷多見。

③腦型此型少見。表現(xiàn)為高熱、煩躁不安、驚厥或嗜睡昏迷，有上運動神經(jīng)元痙攣性癱瘓表現(xiàn)。

④混合型以上幾型同時存在的表現(xiàn)。

（4）恢復期

癱瘓從肢體遠端開始恢復，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，一般病例8個月內(nèi)可完全恢復，嚴重者需6～18月或更長時間。

（5）后遺癥期

嚴重者受累肌肉出現(xiàn)萎縮，神經(jīng)功能不能恢復，造成受累肢體畸形。部分癱瘓型病例在感染后數(shù)十年，發(fā)生進行性神經(jīng)肌肉軟弱、疼痛，受累肢體癱瘓加重，稱為“脊髓灰質(zhì)炎后肌肉萎縮綜合征”。病因不明。

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