臨床執(zhí)業(yè)實踐技能21個疾病病史采集答題要點

2019-12-23 17:08 醫(yī)學教育網(wǎng)

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一、發(fā)熱

問診要點：

1.發(fā)病時間、季節(jié)。發(fā)病情況（緩急）、病程、程度（熱度高低）、頻度（間歇或持續(xù)）、誘因等。

2.有無畏寒、大汗或盜汗。

3.詢問多系統(tǒng)癥狀。是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、嘔吐、黃疸；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉痛，關節(jié)痛；昏迷等。

4.患病以來的精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。

5.治療經(jīng)過（藥物、劑量、病程）。特別要對抗生素、退熱藥、糖皮質(zhì)激素、強心苷進行合理評估。

6.傳染病接觸史、疫水水源地居住及接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、職業(yè)特點等。

二、咳嗽、咳痰

問診要點：

1.疾病的發(fā)生時間、年齡、性別。

2.咳嗽的程度與音色。

3.咳痰的性質(zhì)與痰液的量。

4.伴隨癥狀。是否伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、大量膿臭痰、咯血及進行性體重下降等。

三、水腫

問診要點：

1.水腫出現(xiàn)的時間、急緩、部位（開始部位及蔓延情況），是全身性或局限性，是否為對稱性、凹陷性，與體位變化及活動的關系。

2.詢問有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病史及相關癥狀，如心悸、氣短、咳嗽、咳痰、咯血；頭痛、頭暈、胸痛；腹脹、腹痛、厭食、消瘦及尿量變化等。

3.詢問水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠等有無關系。

四、咯血

問診要點：

1.詢問出血有無明顯病因及前驅(qū)癥狀，出血的顏色及量、其血中有無混合物以區(qū)分是咯血還是嘔血。

2.仔細詢問發(fā)病年齡及咯血性狀，以分析咯血的病因。

3.詢問伴隨癥狀，是進行鑒別診斷的重要步驟。如伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰首先考慮肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等；伴有刺激性干咳或嗆咳、杵狀指須考慮支氣管肺癌。

4.須問清有無結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、生食海鮮史（肺寄生蟲病）及月經(jīng)史（子宮內(nèi)膜異位癥所致的咯血）等。

五、胸痛

問診要點：

1.詢問發(fā)病年齡，發(fā)病急緩、誘因、加重與緩解的方式。

2.詢問胸痛發(fā)生的部位、疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及其有無放射痛。

3.胸痛伴隨癥狀。詢問是否伴有咳嗽、咳痰、發(fā)熱（見于氣管、支氣管和肺部疾?。?，伴呼吸困難（提示病變范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、肺栓塞等），伴咯血（見于肺栓塞、支氣管肺癌），伴面色蒼白、冷汗、血壓下降或休克（見于心肌梗死、夾層動脈瘤等），伴吞咽困難多為食管疾?。ǚ戳餍允彻苎椎龋?。

六、呼吸困難

問診要點：

1.呼吸困難發(fā)生的誘因，包括引起呼吸困難的基礎病因和直接誘因，如心、肺疾病，腎病、代謝性疾病病史和有無藥物、毒物攝人史及頭痛、意識障礙、顱腦外傷史。

2.詢問呼吸困難發(fā)生的快與慢，其病是突然發(fā)生還是緩慢發(fā)生，是漸進發(fā)生還是有明顯的時間性。

3.詢問呼吸困難與活動、體位的關系（如左心衰竭引起的呼吸困難，表現(xiàn)為活動或勞累后加重，休息減輕，臥位時加重，坐位時減輕）。

4.呼吸困難伴隨癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等（發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音，多見于支氣管哮喘、心源性哮喘；突發(fā)性呼吸困難多見于急性喉頭水腫、氣管異物、自發(fā)性氣胸、大面積肺栓塞；伴發(fā)熱多見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎及急性心包炎時；伴一側(cè)胸痛見于大葉性肺炎、滲出性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死；伴咳嗽、咳痰見于慢支、肺氣腫并發(fā)肺部感染、肺膿腫；伴咳大量泡沫痰可見于有機磷殺蟲藥中毒；伴咳粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭；伴意識障礙見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、休克型肺炎等）。

七、心悸

問診要點：

1.詢問心悸發(fā)作的誘因、時間、頻率、病程長短。

2.詢問有無心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐，有無呼吸困難，消瘦、多汗、失眠等相關癥狀。

3.詢問有無心臟病、內(nèi)分泌性疾病、貧血性疾病等。

4.了解有無嗜好濃茶、煙酒、咖啡情況，有無精神刺激史。

八、腹痛

問診要點：

1.腹痛與年齡，性別、職業(yè)的關系。如：幼兒腹痛的原因有先天性畸形、腸套疊、蛔蟲?。磺鄩涯旮雇匆约毙躁@尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍多見；中、老年腹痛以膽囊炎、膽結(jié)石、惡性腫瘤、心血管疾病多見；育齡婦女腹痛應考慮宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；有長期鉛接觸史者腹痛，應考慮鉛中毒。

2.腹痛起病急、緩及誘發(fā)因素。詢問起病前有無飲食、外科手術(shù)等誘因、加重和緩解的因素；是否有進食油膩食物（誘發(fā)膽囊炎、膽石癥發(fā)作）史、暴飲暴食史（常誘發(fā)急性胰腺炎）。

3.詢問腹痛的部位，腹痛的部位常代表疾病部位，對于腹部牽涉痛的準確判斷更有助于了解疾病的部位和性質(zhì)。

4.詢問腹痛的性質(zhì)和嚴重程度。腹痛的性質(zhì)（和病變性質(zhì)密切相關），是否為燒灼樣痛（多與化學性刺激有關）、絞痛（多為空腔臟器痙攣、擴張或梗阻引起）、持續(xù)性鈍痛（多為實質(zhì)臟器牽拉或腹膜外刺激引起）、劇烈刀割樣疼痛（多為臟器穿孔或嚴重炎癥所致）。

5.腹痛的時間。特別是與進食、活動、體位的密切關系。

6.腹痛的伴隨癥狀。詢問是否伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)（多為感染性炎癥）、黃疸、休克、嘔吐及反酸、腹瀉（食管、胃腸病變），是否伴血尿（尿路結(jié)石）。

7.詢問有無相關疾病史。

九、嘔血

問診要點：

1.詢問既往有否上腹不適、反酸、噯氣及消化不良史，有否肝病和長期藥物攝入史（特別是非甾體類抗炎藥），要問清劑量及反應。

2.通過詢問以排除口腔、鼻咽部出血及咯血，確定為出血。

3.詢問嘔血的誘因，嘔血前有否飲食不潔、大量飲酒、接觸毒物或服用特殊藥物史。

4.詢問嘔血的顏色、量，可以幫助推測出血的部位和速度（鮮紅、暗紅、咖啡樣及血中混有食物）。

5.伴隨癥狀，并確定病因。如有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、黃疸、皮膚黏膜出血、少尿等。

6.詢問患者的一般情況。有否口渴、頭暈、心悸、出汗等癥狀，詢問臥位變坐、立位時有無心悸、有無暈厥或昏迷，能提示血容量是否補足，也能提示有否活動性出血。

十、便血

問診要點：

1.詢問便血的病因和誘因。病程中有否飲食不潔、進食生冷、辛辣刺激性食物史，有否服藥（特別是非甾體類抗炎藥物）史，是否集體發(fā)??；便血的顏色、便血與排便的關系（可推測出血的部位、速度和出血的病因）。

2.詢問便血量。與估計嘔血量一樣，估計便血量要注意糞便量的影響，并需結(jié)合病人的全身反應才能較準確估計失血量。

3.伴隨癥狀。如伴腹痛、里急后重（提示腸道炎癥），伴腹部包塊、梗阻（腹部腫瘤），伴全身出血（凝血機制障礙）。

4.詢問患者的一般情況變化。詳見“嘔血”的相關內(nèi)容，可幫助判斷有效循環(huán)血容量丟失情況。

5.詢問過去有否腹痛、腹瀉、痔瘡、肛裂病史，有否胃腸道手術(shù)史、有否服用抗凝藥物史。

十一、黃疸

問診要點：

1.詢問確定是否是黃疸（真性黃疸還是假性黃疸），特別應與皮膚蒼黃、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥相鑒別，詳細詢問患者尿色的變化（溶血性黃疸時尿色呈醬油或茶色，肝細胞性黃疸尿色呈黃色，阻塞性黃疸尿色呈深黃色）及便色的變化。

2.詢問黃疸是急起還是緩起，有否群集發(fā)病，有否外出旅游史、服用某些藥物史，有否長期酗酒或肝病史。

3.詢問黃疸出現(xiàn)的時間與波動情況（以區(qū)別肝細胞性與阻塞性黃疸），詢問黃疸對全身的影響（肝細胞性黃疸的深度與肝功能損害程度成正比，先天性膽紅素代謝障礙全身狀況較好）。

4.黃疸的伴隨癥狀，詢問有無胃腸道癥狀，有無發(fā)熱、腹痛及黃疸與發(fā)熱、腹痛的關系。

5.詢問外科治療情況，某些特殊檢查結(jié)果，肝功能改變，過去有否黃疸史，肝、膽、胰疾病史，寄生蟲感染史。

十二、意識障礙

問診要點：

1.詢問起病時間，是急起還是緩起，發(fā)病前后情況，發(fā)病的誘因，病程長短，疾病程度的輕重；詢問意識障礙的進程。

2.詢問發(fā)病前后有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜有無出血點及瘀斑，有無運動障礙。

3.詢問發(fā)病前后有無急性感染、高血壓、動脈硬化、肺心病、糖尿病、肝腎疾病、癲癇、腫瘤，特別要詢問有否顱腦外傷史。

4.要向家人或知情者詢問環(huán)境和現(xiàn)場特點，發(fā)病季節(jié)、時間和地點，有無服用藥物及毒物接觸史。

5.詢問伴隨癥狀，是否伴有發(fā)熱以及意識障礙與發(fā)熱的前后關系，是否伴有瞳孔大小的改變、皮膚瘀斑及紫癜，是否伴口唇櫻桃紅色（一氧化碳中毒）。

十三、腹瀉

問診要點：

1.腹瀉起病急或緩，有否聚餐、旅行及不潔飲食史；是否與高脂厚味攝入有關；是否與緊張、焦慮有關。有無同食者群集發(fā)生情況，如區(qū)域及家族中發(fā)病情況，流行病史。

2.腹瀉次數(shù)及大便量，有助于判斷腹瀉類型及病變部位。

3.大便的性狀及臭味，對判定腹瀉類型有幫助。

4.詢問腹瀉加重、緩解的因素。

5.腹瀉與進食、油膩食物的關系，以及禁食、抗生素治療反應等。

6.腹瀉伴隨癥狀，如有無發(fā)熱、腹痛、里急后重、貧血、水腫及營養(yǎng)不良等。

十四、尿頻、尿急、尿痛

問診要點：

1.詢問尿頻、尿急及尿痛發(fā)生的時間。

2.詢問排尿的頻度，夜尿的次數(shù)，每次排尿量多少等。

3.尿痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和有無放射及放射部位。

4.近期有否接受過導尿、尿路器械檢查或人工流產(chǎn)史。

5.是否新婚、蜜月期。

6.既往有無結(jié)核病、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、盆腔疾病及手術(shù)史；有否中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和精神病史。

7.對疑有性傳播疾病所致下尿路感染者，應進一步詢問病人或其配偶有無不潔性交史。

8.詢問有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、腰痛、血尿、膿尿、排尿困難和尿道口分泌物等。

十五、少尿、多尿

問診要點：

24小時尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml稱少尿；24小時尿量少于100ml或12小時完全無尿稱為無尿；24小時尿量超過2500ml稱為多尿。

（一）少尿

1.問清少尿出現(xiàn)的時間，是急是緩。

2.詢問少尿的程度即具體的尿量是多少（24小時尿量和1小時的尿量）。

3.詢問引起少尿的原因。如有無重度失水、大出血、休克；各種原因所致的心功能不全，嚴重的心律失常；有無藥物、生物毒性、金屬中毒史；有無泌尿系統(tǒng)疾病及急、慢性腎小球腎炎史，有無各種原因如結(jié)石、腫瘤、壞死組織、血塊等引起的尿路梗阻。

4.問清少尿有哪些伴隨癥狀，如少尿伴腎絞痛，少尿伴大量蛋白尿、水腫、低蛋白血癥，少尿伴心慌、氣短、不能平臥，少尿伴蛋白尿、高血壓、水腫、血尿，少尿伴尿不盡、尿急、排尿困難。

（二）多尿

1.詢問多尿出現(xiàn)的時間，24小時的總尿量是多少。

2.多尿是否伴有煩渴、多飲、尿比重低，多尿是否伴有高血壓、低血鉀和周圍關節(jié)性麻痹，多尿是否伴有多飲、多食、消瘦；要問清24小時的攝入量。

3.詢問是否服用過利尿藥及高滲飲料。

4.問清有無慢性病史及長期服用某些藥物史。

十六、血尿

問診要點：

1.詢問尿的顏色改變。尿呈淡紅色像洗肉水樣稱肉眼血尿；若出血嚴重時尿色可呈血狀；若腎臟出血時，尿與血混合均勻，尿色呈暗紅色；若膀胱或前列腺出血尿色多呈鮮紅，時有血凝塊。若尿呈暗紅色或醬油色，不渾濁無沉淀。鏡檢無或僅有少量紅細胞，多見于血紅蛋白尿；若尿呈棕紅色或葡萄酒色，不渾濁。鏡檢無紅細胞見于卟啉尿；若服用某些藥物如大黃、氨基匹林，或進食某些紅色蔬菜也可排紅色尿，但鏡檢尿無紅細胞。女性病人尚需詢問是否為月經(jīng)期，以排除假性血尿。

2.需詢問血尿出現(xiàn)在尿過程的哪一段，是否全程血尿，有無血塊。起始血尿提示病變在尿道；終末血尿提示病變在膀胱頸部、三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊腺；全程呈紅色，提示血尿來源于腎臟或輸尿管。

3.詢問血尿是否伴有全身或泌尿系統(tǒng)癥狀，如伴有腎區(qū)鈍痛或絞痛提示病變在腎臟；若伴有尿頻、尿急和排尿困難，病變常在膀胱和尿道。

4.問清新近有無腰腹部外傷和泌尿道器械檢查史。

5.詢問過去有無水腫、高血壓，蛋白尿病史。

6.年輕人要注意詢問家族中有無耳聾和腎炎病史。

十七、發(fā)紺

問診要點：

1.發(fā)病年齡、起病時間、是先天就有還是最近出現(xiàn)，發(fā)紺出現(xiàn)的急緩。

2.發(fā)紺分布與范圍，是全身性的還是局部性的。

如為周身性發(fā)紺，應進一步詢問有無心悸、氣急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少、水腫等心、肺疾病的癥狀。

如為周圍性發(fā)紺，應注意其分布是上半身，還是某個肢體或肢端，并了解局部有無腫脹、疼痛、肢體發(fā)涼等血運障礙情況。

3.如病人無心肺疾病表現(xiàn)，發(fā)病又較急時：應詢問有無攝取相關藥物、化學物品、變質(zhì)蔬菜等；詢問是否在長期便秘的情況下，有進食蛋類及硫化物（含硫氨基酸）歷史。

4.詢問伴隨癥狀：若伴有呼吸困難，常見于重癥心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、氣胸等；若呼吸困難不明顯，應考慮先天性高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥等；伴有指（趾）畸形——杵狀指的指端發(fā)紺，一般病程長，主要見于先天性心臟病及肺部慢性疾病；若起病急驟，伴意識障礙，見于某些藥物或化學物質(zhì)的急性中毒；若在嚴重創(chuàng)傷或疾病基礎上，伴有血壓下降，應考慮休克性發(fā)紺。

十八、頭痛

問診要點：

1.詢問起病時間是急是緩，頭痛部位與范圍、性質(zhì)（持續(xù)性、間歇性；裂痛、脹痛）、頻度、誘發(fā)因素和緩解因素。

2.詢問頭痛時有無失眠、焦慮，是否伴有劇烈嘔吐（是否為噴射狀）、頭暈、眩暈、抽搐，有無視力障礙、感覺異常、精神異常、嗜睡及意識障礙。

3.詢問既往和近期有無感染、高血壓、動脈硬化、顱腦外傷、腫瘤、腦膜炎、癲癇病等，還應詢問有無眼、耳、鼻、齒等部位疾病史。

4.詢問病人的職業(yè)特點，有無毒物接觸史。

5.患病后診治經(jīng)過及對藥物的治療反應。

十九、關節(jié)痛

問診要點：

1.起病急、緩，加重及緩解的因素?；顒雍筇弁醇又剡€是減輕。

2.關節(jié)疼痛的部位。是大關節(jié)、小關節(jié)還是大小關節(jié)同時受累。

3.關節(jié)疼痛累及的數(shù)量。是單關節(jié)、少關節(jié)，還是對稱性多關節(jié)。

4.病變關節(jié)有無腫脹，活動時其內(nèi)有無聲響。

5.關節(jié)疼痛的程度。有無規(guī)律性，是持續(xù)性疼痛還是間斷性疼痛，還是游走性疼痛。

6.病變關節(jié)是否伴有紅、腫、熱，有無“晨僵”和關節(jié)變形。

7.關節(jié)痛是否伴有發(fā)熱、乏力、消瘦、皮疹等全身癥狀。

8.關節(jié)痛有無家族史，與職業(yè)、居住環(huán)境是否有關。

9.關節(jié)痛的同時，是否患有其他重癥疾病。

二十、惡心、嘔吐

問診要點：

1.詢問惡心、嘔吐起病急緩，誘發(fā)和加重因素。既往有無腹部手術(shù)史，女性病人要問月經(jīng)史。問清惡心、嘔吐的時間在晨起還是在夜間，是間歇還是持續(xù)。晨起嘔吐多見于育齡期婦女、早期妊娠，也可見于尿毒癥。慢性酒精中毒等，鼻旁竇炎病人因起床后膿液經(jīng)鼻后孔刺激咽部，可引起晨起惡心，干嘔。晚上或夜間嘔吐多見于幽門梗阻。

2.詳細問清嘔吐的特點。須問清嘔吐與飲食的活動關系，嘔吐物特征、性質(zhì)及氣味。嘔吐發(fā)生在進食過程中或餐后即刻，餐后較久或數(shù)餐后嘔吐；嘔吐前是否惡心；嘔吐重稱噴射狀嘔吐；嘔吐物帶***酸臭味提示胃潴留，帶糞臭味提示低位小腸梗阻，含有大量酸性液體多為潰瘍；嘔吐物呈咖啡樣提示有上消化道出血。

3.問清惡心、嘔吐發(fā)作的誘因。如體位、進食，咽喉部刺激等。

4.詢問惡心、嘔吐的伴隨癥狀，加重或緩解因素。

5.了解既往診治和檢查情況。

二十一、抽搐與驚厥

兩者均屬于不隨意運動。抽搐指全身或群骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，常引起關節(jié)運動強直。當肌群收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣時，稱為驚厥。驚厥表現(xiàn)的抽搐一般為全身性對稱性，伴有或不伴有意識喪失。

診斷要點：

1.詢問抽搐和驚厥發(fā)生的年齡及病程。小兒高熱驚厥發(fā)病急，病程短，主要由急性感染所致；某些中毒性疾病如有機磷殺蟲藥中毒，酒精中毒病程短，發(fā)病急；某些代謝性疾病病程長，如低血糖低血鈣時。

2.詢問抽搐發(fā)作的誘發(fā)因素，發(fā)作的持續(xù)時間，是否是懷孕婦女。

3.詢問抽搐的部位。呈全身性還是呈局限性，抽搐的性質(zhì)是持續(xù)性、強直性，還是間歇性、陣攣性。

4.詢問抽搐與驚厥發(fā)作時，意識狀態(tài)如何，有無大小便失禁，有無舌咬傷及肌肉痛。

5.尚需問清抽搐前有無腦部疾?。ǜ腥?、外傷、腫瘤、腦血管病等）、全身性疾?。ǜ腥?、中毒、心血管病、風濕病等），有無毒物的接觸史，有無外傷史等。

6.若是病兒需要問清分娩史，生長發(fā)育有無異常史。