中醫(yī)實踐技能考試西醫(yī)操作重要考點：胸膜腔穿刺術(shù)

2022-03-22 17:59 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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胸膜腔穿刺術(shù)
胸腔穿刺術(shù)　是醫(yī)師技能考試中，比較難的一項操作，主要的難點在于胸膜腔處于負(fù)壓狀態(tài)，穿刺時要避免胸膜腔與外界相通，以免形成氣胸；另外，肋間的神經(jīng)、血管走行比較復(fù)雜，因此在正式操作前，穿刺點的選擇尤為重要。
1.穿刺點的選擇：
常用的穿刺點有：肩胛下角線或腋后線第7～8肋間、腋中線第6～7肋間、腋前線第5肋間，氣胸的患者通常選擇鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間。其中，肩胛下角線第7～8肋間是醫(yī)師技能考試最常用的穿刺點。
實際操作中，無論選擇上述哪一種穿刺點，進針部位，都必須在下一肋骨的上緣進行，例如：穿刺部位為肩胛下角線的第7～8肋間，其進針的部位，要在第8肋肋骨的上緣進行，這是因為：肋骨的下緣有神經(jīng)和“肋間動脈”通過，如果在第7肋骨的下緣進針，很有可能損傷神經(jīng)或血管，因此進針部位必須選擇在“下一肋骨的上緣進行”。
2.物品準(zhǔn)備
胸腔穿刺術(shù)需要的物品有：胸腔穿刺針、鑷子、碘伏棉球、2%利多卡因，無菌手套，洞巾、50ml注射器、紗布和膠布等。
操作步驟：以肩胛下角線穿刺點為例。
操作前帶好帽子、口罩，向考官口述洗手；病人取坐位，面向椅背，前額伏于前臂上，保持自然、勻速呼吸。
首先，沿肩胛下角線確定穿刺部位，一般取第7～8肋間、胸部叩診實音最明顯的部位進行。雙手帶無菌手套，以穿刺點為圓心，做常規(guī)消毒；消毒的范圍直徑不得小于15個cm，一共消毒3遍；
消毒完畢后，覆蓋無菌洞巾；也可用標(biāo)記筆標(biāo)記穿刺點，再用棉簽消毒三遍，消毒后再打開穿刺包，帶無菌手套，鋪無菌洞巾。選取2%利多卡因做局部浸潤麻醉，
麻醉進針部位沿第8肋骨上緣進行；局部麻醉的方法為：先行穿刺點斜行進針，在皮下打一小皮丘，然后垂直緩慢進針，直至胸膜逐層麻醉，進針的同時要注意：邊進針邊回抽，以避免針頭誤入血管。
麻醉至胸膜層后，將穿刺針橡膠管上的夾閉器關(guān)閉，然后以左手食指和中指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，緩慢、垂直進行穿刺，當(dāng)針峰抵抗感消失時，表明已穿入胸膜腔。此時助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防止操作過程中刺入過深，損傷肺臟。
然后，使用50ml注射器連橡膠管，打開夾閉器，緩慢抽取胸腔積液，一般首次抽液量不超過600ml，以后每次抽液不超過1000ml，若是診斷性穿刺抽液，抽液量要控制在50～100ml。抽液結(jié)束后，先關(guān)閉橡膠管上的夾閉器，然后，將注射器中的胸水注入試管送檢；最后，緩慢拔出穿刺針，局部按壓后，再次消毒穿刺點皮膚，覆蓋無菌紗布，移去洞巾，固定好膠布即可。
關(guān)鍵步驟講解
在正常情況下，胸膜腔是一個密閉的腔隙，腔內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài)，行胸腔穿刺時，應(yīng)避胸膜腔與外界相通，以免形成氣胸；因此，在考試中，需要格外注意關(guān)閉穿刺針上的夾閉器；
整個操作中一共有兩個步驟需要做到這一點，分別是：
1.在穿刺之前，必須先關(guān)閉穿刺針橡膠管上的夾閉器，然后才能進行穿刺；
2.當(dāng)注射器裝抽滿胸水后，同樣需要先關(guān)閉橡膠管上的夾閉器，然后再將注射器與橡膠管分離。
操作中注意事項
1.肩胛下角線穿刺點穿刺時，病人取坐位。
2.由于肋骨下緣有神經(jīng)和“肋間動脈”通過，穿刺時應(yīng)在第8肋肋骨的上緣進行。另外要避免在第9肋以下部位穿刺，以避免穿破病人膈肌。
3.首次抽液量不超過600ml，以后每次抽液不超過1000ml，若是診斷性穿刺抽液，抽液量要控制在50～100ml。若為膿胸患者行穿刺抽液時，應(yīng)盡可能抽凈患側(cè)的膿性胸水
4.操作過程中，要觀察病人反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、心悸、胸悶、暈厥、連續(xù)咳嗽等胸膜反應(yīng)時，應(yīng)立即停止操作，并皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，防止病人休克。
5.術(shù)后要囑咐患者平臥休息半小時，測量血壓，觀察病情有無變化，注意有無氣胸、出血等并發(fā)癥。