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　　第三十三章　　意識(shí)障礙

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

意識(shí)障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊和昏睡，嚴(yán)重者昏迷。

常見病因

重癥急性感染；

顱腦非感染性疾?。荒X占位性疾??；顱腦損傷；癲癇；

內(nèi)分泌與代謝障礙；

水、電解質(zhì)平衡紊亂；

外源性中毒；

物理性及缺氧性損害。

臨床特點(diǎn)

嗜睡——最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。

意識(shí)模糊——意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?dòng)，但對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。

昏睡——接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等）可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問。

昏迷——嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。

1）輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。

2）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。

3）深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。

譫妄：意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）、躁動(dòng)不安、言語雜亂。

診療思路

1.確定病人出現(xiàn)意識(shí)障礙的特點(diǎn)、誘因、持續(xù)時(shí)間及程度。

2.根據(jù)伴隨癥狀，判斷病因：

①伴發(fā)熱：先發(fā)熱然后有意識(shí)障礙，可見于重癥感染性疾??；先有意識(shí)障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。

②伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒、銀環(huán)蛇咬傷等。

③伴瞳孔散大：可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。

④伴瞳孔縮?。嚎梢娪趩岱阮?、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒。

⑤伴心動(dòng)過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。

⑥伴高血壓：可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。

⑦伴低血壓：可見于各種原因的休克。

⑧伴皮膚黏膜改變：出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾病?？诖匠蕶鸭t色提示一氧化碳中毒。

⑨伴腦膜刺激征：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

3.詢問其他診療經(jīng)過、一般情況，既往史、個(gè)人史、家族史等。

4.進(jìn)行必要的輔助檢查如：

（1）測血糖；

（2）測血生化、肝腎功能、血?dú)夥治觯?/p>

（3）頭顱CT；

（4）心電圖、心肌酶、心肌壞死標(biāo)志物、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查；

（5）頭顱MRI；

（6）腦脊液檢查；

（7）其他針對性輔助檢查：血毒物檢測。

5.處理原則

監(jiān)測生命體征（脈搏、呼吸、血壓）。保持呼吸道通暢，吸氧。禁止服用任何飲料或藥物。若有嘔吐則應(yīng)將病人的頭偏向一側(cè)。對癥支持治療。尋找昏迷病因，爭取盡早對因治療。

6.轉(zhuǎn)診指征

嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。排除低血糖昏迷后均需立即轉(zhuǎn)診。低血糖癥者，需立即給予口服糖水或靜脈推注50%葡萄糖液40～60ml，并予5%或10%的葡萄糖液靜滴維持。生命體征平穩(wěn)后也要立即轉(zhuǎn)診。

【進(jìn)階攻略】

意識(shí)障礙最常見的原因?yàn)轱B腦疾病，還見于各種原因；意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)有嗜睡、昏睡、昏迷、意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)、無動(dòng)性緘默癥、去大腦皮質(zhì)綜合征、植物狀態(tài)。其主要鑒別點(diǎn)需要牢記，?？己薃1型題。

【易錯(cuò)易混淆辨析】

先發(fā)熱然后有意識(shí)障礙，可見于重癥感染性疾?。幌扔幸庾R(shí)障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。

伴瞳孔散大：可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。

伴瞳孔縮?。嚎梢娪趩岱阮?、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.伴瞳孔擴(kuò)大的意識(shí)障礙，下列不正確的是

A.顛茄類中毒

B.酒精中毒

C.氰化物中毒

D.低血糖

E.嗎啡中毒

2.重癥感染性疾病意識(shí)障礙的特點(diǎn)正確的是

A.先有意識(shí)障礙后發(fā)熱

B.先發(fā)熱然后有意識(shí)障礙

C.伴呼吸緩慢

D.伴心率減慢

E.伴瞳孔縮小

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】嗎啡中毒時(shí)瞳孔縮小。

2.B

【答案解析】先發(fā)熱然后有意識(shí)障礙，可見于重癥感染性疾??；先有意識(shí)障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。

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