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張鈺琪 9月13日 20:00-22:00
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第二十三章 嘔血與便血
【考頻指數(shù)】★★★
【考點(diǎn)精講】
1.嘔血——上消化道疾病(消化性潰瘍最常見)或全身性疾?。ㄑ翰?、感染性疾病等)所致。常伴有黑便,嚴(yán)重者可周圍循環(huán)衰竭。
便血——各種消化道疾病及血管病變(血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管畸形)。經(jīng)隱血試驗才能確定的出血稱“隱血”。
2.臨床特點(diǎn)
嘔血——量達(dá)250~300ml時可出現(xiàn),出血量多、在胃內(nèi)停留時間短、出血位于食管則嘔出的血色常為鮮紅、暗紅色或混有凝血塊;出血量較少或在胃內(nèi)停留時間長,則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化亞鐵血紅蛋白,嘔吐物可呈咖啡渣樣的棕褐色。嘔血的同時因部分血液經(jīng)腸道排出體外,可形成黑便。
便血——上消化道或小腸出血在腸內(nèi)停留時間較長,糞便呈黑色,由于附有黏液而發(fā)亮,類似柏油,又稱柏油樣便。食用含鐵物質(zhì)糞便黑色,但隱血試驗陰性。
下消化道出血:
——出血量大鮮紅色
——腸道停留時間長暗紅色
痔、肛裂或直腸腫瘤——血色鮮紅不與糞便相混
黏液膿性鮮血便——急性細(xì)菌性痢疾
洗肉水樣血便特殊的腥臭味——急性出血性壞死性腸炎
暗紅色果醬樣膿血便——阿米巴痢疾
3.出血量
<10%:無明顯臨床表現(xiàn)
10%~20%:頭暈、無力
>20%:冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快
>30%:神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等休克表現(xiàn)。
大量出血24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱,一般體溫不超過38.5℃,可持續(xù)3~5天。
出血3~4小時以后血象逐漸降低。
出血數(shù)小時后血清尿素氮開始上升,24~48小時可達(dá)高峰。如無繼續(xù)出血3~4天即可降至正常。
4.伴隨癥狀
嘔血:
伴皮膚黏膜出血:凝血功能障礙、血液病。
伴黃疸:肝膽疾病。
伴黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜出血:鉤端螺旋體病及敗血癥。
伴口渴、頭暈、黑蒙、冷汗:血容量不足、活動性出血。
伴大面積燒傷、顱腦疾病、手術(shù)外傷、非甾體抗炎藥物:急性胃黏膜病變。
伴劇烈嘔吐后:食管賁門黏膜撕裂。
便血:
伴里急后重——痢疾、直腸炎及直腸癌。
伴腹痛——潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾或阿米巴痢疾、腸套疊、急性出血壞死性腸炎、腸系膜血栓形成或栓塞。
伴上腹絞痛、黃疸——肝、膽道出血。
伴皮膚黏膜出血——流行性出血熱、血小板減少性紫癜、白血病、血友病。
伴發(fā)熱——傳染性疾病、腸道淋巴瘤。
伴腹部腫塊——結(jié)腸癌、腸道淋巴瘤、腸結(jié)核及克羅恩病。
皮膚有蜘蛛痣及肝掌者——肝硬化門脈高壓。
5.處理和轉(zhuǎn)診
①針對病因,治療原發(fā)??;②對癥處理:監(jiān)測生命體征,防止窒息,臥床、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)充血容量、有效止血;③有活動性出血、效果不好、休克不容易糾正、原因不明的及時轉(zhuǎn)診。
【進(jìn)階攻略】
此知識點(diǎn)很重要尤其是伴隨癥狀的鑒別及特點(diǎn),經(jīng)常出一些病例型題目,熟練掌握。診療思路:
1.判斷是上消化道出血還是下消化道出血;
2.確定生命體征,對癥支持;
3.對癥行化驗室檢查、胃鏡檢查,結(jié)腸鏡檢查,X線鋇劑造影,其他檢查:選擇性動脈造影、吞棉線試驗、小腸鏡檢查等明確病因;
4.詳細(xì)詢問既往史及個人史,進(jìn)一步支持病因診斷;
5.及時轉(zhuǎn)診。
【易錯易混淆辨析】
痔、肛裂或直腸腫瘤——血色鮮紅不與糞便相混
黏液膿性鮮血便——急性細(xì)菌性痢疾
洗肉水樣血便特殊的腥臭味——急性出血性壞死性腸炎
暗紅色果醬樣膿血便——阿米巴痢疾
【知識點(diǎn)隨手練】
一、B型選擇題
A.黏液膿血便
B.洗肉水樣血便
C.暗紅色果醬樣膿血便
D.柏油便
E.鮮紅不與糞便相混
1.急性出血性壞死性腸炎
2.內(nèi)痔
【知識點(diǎn)隨手練參考答案及解析】
一、B型選擇題
1.B
2.E
【答案解析】痔、肛裂或直腸腫瘤——血色鮮紅不與糞便相混;
黏液膿性鮮血便——急性細(xì)菌性痢疾;
洗肉水樣血便特殊的腥臭味——急性出血性壞死性腸炎;
暗紅色果醬樣膿血便——阿米巴痢疾。
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