2021鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考點(diǎn)：妊娠期用藥原則

2021-05-14 10:13 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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第四章　　特殊人群用藥原則與禁忌

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】

1.妊娠期用藥　美國FDA于1979年，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)影響胎兒的藥物分為A、B、C、D、X五類。現(xiàn)已為世界衛(wèi)生組織（WHO）及多數(shù)國家的藥政部門認(rèn)可并參照使用。

A級(jí)：在有對(duì)照組的研究中，在妊娠3個(gè)月的婦女未見到對(duì)胎兒危害的跡象，可能對(duì)胎兒的影響甚微；如制霉素陰道給藥，甲狀腺素或左甲狀腺素口服給藥。

B級(jí)：在動(dòng)物繁殖性研究中，未見到對(duì)胎兒的影響。在動(dòng)物繁殖性研究中表現(xiàn)有不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)并未在妊娠3個(gè)月的婦女得到證實(shí)；如青霉素類、頭孢菌素類和阿奇霉素口服給藥。

C級(jí)：在動(dòng)物的研究證明它對(duì)胎兒的不良反應(yīng)但并未在對(duì)照組的婦女中進(jìn)行研究，或沒有在婦女和動(dòng)物中并行地進(jìn)行研究。本類藥物只有在權(quán)衡了對(duì)婦女的好處大于對(duì)胎兒的危害之后方可應(yīng)用；如鈣通道拮抗劑。

D級(jí)：有對(duì)胎兒的危害性的明確證據(jù)，盡管有危害性，但孕婦用藥后有絕對(duì)的好處或妊娠婦女的生命受到死亡的威脅時(shí)可以用藥。如地西泮、丙戊酸、胺碘酮等。

X級(jí)：在動(dòng)物或人的研究表明它可使胎兒異常?；蚋鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在人或在人及動(dòng)物是有危害性的。在孕婦應(yīng)用這類藥物顯然是無益的。本類藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊摺Ｈ缋晚f林、辛伐他汀、艾司唑侖口服給藥。

2.哺乳期用藥　藥物通過乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)到嬰兒體內(nèi)，其含量一般不超過母親攝入量的1%～2%，加之人乳是持續(xù)的分泌并且在體內(nèi)不潴留，故通常不會(huì)給哺乳兒帶來明顯危害。為確保哺乳兒安全，哺乳期婦女服藥后，仍須在5個(gè)半衰期后再哺乳。某些藥物在乳汁中排泄量較大，如紅霉素、地西泮、磺胺甲惡唑和巴比妥類等，母親服用時(shí)應(yīng)考慮對(duì)哺乳嬰兒的危害，盡量避免使用。

3.兒童用藥　嬰幼兒疾病發(fā)病急，變化快，需要密切觀察病情變化和用藥反應(yīng)，并根據(jù)病情變化及時(shí)更改治療方案。

注意事項(xiàng)：①劑量要正確：年齡越小，耐受性越差，越易發(fā)生不良反應(yīng)，因此要精確地按千克體重處方劑量給藥并選擇適當(dāng)?shù)挠盟幏椒?，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)按藥品說明書推薦的兒童劑量確定；如果藥品說明書中未提供兒童劑量，可參考國內(nèi)外相關(guān)診療指南或權(quán)威書籍。②途徑要適宜：一般口服給藥是最方便、經(jīng)濟(jì)、安全的給藥方法，但影響口服吸收的因素較多，劑量不如注射劑準(zhǔn)確，特別是吞咽能力差的嬰幼兒，口服給藥受到限制；注射給藥比口服給藥起效快，但對(duì)小兒刺激大。肌內(nèi)和皮下注射可損害周圍組織且吸收不良，不適用于新生兒；靜脈滴注給藥劑量準(zhǔn)確，可用于較危重的患兒，但應(yīng)根據(jù)患兒年齡大小，病情嚴(yán)重程度控制滴注速度。③劑型要適宜：根據(jù)患兒年齡選擇劑型，幼兒用糖漿劑、滴劑、含糖沖劑等較合適，年長兒可用片劑或藥丸。④品種要適宜：氨基糖苷類抗菌藥物可能有耳、腎毒性，兒童應(yīng)盡量避免應(yīng)用。四環(huán)素類可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不用于8歲以下兒童。喹諾酮類抗菌藥對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，禁用于18歲以下兒童。小兒呼吸道較窄，發(fā)炎時(shí)黏膜腫脹，滲出物較多，容易引起呼吸道梗阻而出現(xiàn)呼吸困難。因此在呼吸道感染（尤其是肺炎）時(shí)，應(yīng)多用祛痰藥，口服或霧化吸入，如氨溴索口服液，少用鎮(zhèn)咳藥，尤其慎用作用較強(qiáng)的鎮(zhèn)咳藥（如可待因）。嬰兒便秘應(yīng)先調(diào)整飲食，如奶內(nèi)多加糖，或喂蜂蜜，膳食中增加蔬菜水果等。嬰兒腹瀉時(shí)應(yīng)予飲食療法，控制感染及液體療法，或輔以雙歧桿菌或乳酸桿菌的制劑，以調(diào)節(jié)腸道的微生態(tài)環(huán)境；不宜首選止瀉藥。缺鐵性貧血要給鐵劑補(bǔ)充治療，與維生素C同服，可增加鐵劑的吸收。但應(yīng)避免嬰兒肌內(nèi)注射鐵劑。⑤觀察要細(xì)致：密切觀察藥物治療反應(yīng)：由于年幼兒童不具備語言表達(dá)能力或表達(dá)能力差，治療時(shí)應(yīng)密切觀察藥物治療反應(yīng)。

4.老年用藥　老年人各種生理功能隨年齡增加而減退，易患多種疾病，主要存在四大用藥問題：①多重用藥。②不適當(dāng)用藥。③用藥不足或防護(hù)不足。④順應(yīng)性差。

老年人合理用藥的原則是：①明確用藥指征，合理選藥：除急癥或器質(zhì)性病變外，應(yīng)盡量少用藥物。必須進(jìn)行藥物治療時(shí)，則用最少的藥物和最小的有效劑量，不超過3～4種藥物配用，以免藥物相互作用而產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或拮抗療效，也避免老年人漏服或誤服。②用藥劑量個(gè)體化：老年人用藥應(yīng)從小劑量開始，以成人用量的1/2、2/3、3/4逐漸增加至個(gè)體最合適的獲得滿意療效的治療劑量。③選擇合適的藥物劑型，簡(jiǎn)化用藥方法：選用簡(jiǎn)便的服用方法對(duì)老年人更有益，盡量選用一天用藥1～2次的藥物，盡量不使用服藥間隔不規(guī)則的藥物，以便提高依從性，避免漏服。目前“中國老年潛在不適當(dāng)用藥目錄”已經(jīng)研究成功，發(fā)表在中華醫(yī)學(xué)會(huì)《藥物不良反應(yīng)雜志》上，可在臨床使用中借鑒。

【進(jìn)階攻略】

特殊人群用藥的原則和禁忌是重點(diǎn)。

【易錯(cuò)易混淆辨析】

妊娠期、哺乳期、兒童及老年人用藥注意事項(xiàng)容易混淆。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.兒童用藥的注意事項(xiàng)不正確的

A.小兒用藥要精確地按千克體重處方劑量給藥

B.口服給藥是最方便、經(jīng)濟(jì)、安全的給藥方法

C.幼兒可用片劑或藥丸等

D.喹諾酮類藥物禁用于18歲以下兒童

E.嬰兒避免肌內(nèi)注射鐵劑