2021年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考點(diǎn)：血脂異常的原因

2021-06-03 12:28 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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血脂異常的概述、治療原則、預(yù)防

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

一、概述

血脂異常是循環(huán)血液中的脂質(zhì)或脂蛋白的組成成分濃度異常。通常是血漿總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低下。

血脂在血液循環(huán)中以脂蛋白形式轉(zhuǎn)運(yùn)，脂蛋白分為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）及高密度脂蛋白（HDL），不同脂蛋白載運(yùn)的膽固醇分別稱為極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、中等密度脂蛋白膽固醇（IDL-C）及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。不同脂蛋白與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系不同：富含甘油三酯的脂蛋白如乳糜微粒和VLDL被認(rèn)為不能直接導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，但他們脂解后的產(chǎn)物（分別為乳糜微粒殘粒和IDL）可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化；而VLDL代謝的終末產(chǎn)物L(fēng)DL具有明確的致動(dòng)脈粥樣硬化的作用。HDL具有心血管保護(hù)作用。血脂異常，特別是LDL-C增高及HDL-C降低，是動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。此外，甘油三酯明顯升高時(shí)易誘發(fā)急性胰腺炎。

二、治療原則及預(yù)防

血脂異常的原因是：①遺傳因素，如家族性高脂血癥；②不健康的生活方式，如高膽固醇飲食（動(dòng)物脂肪及內(nèi)臟、蛋黃中富含膽固醇）、高熱量飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等。治療和預(yù)防血脂異常主要從改變不健康的生活習(xí)慣入手，對(duì)家族性高脂血癥者須長(zhǎng)期藥物治療。

1.非藥物治療　基礎(chǔ)治療，包括改變不良生活習(xí)慣、增加運(yùn)動(dòng)、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、控制總熱量的攝入。

2.藥物治療　非藥物治療不能達(dá)標(biāo)者，應(yīng)考慮藥物治療。藥物治療以減低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主。甘油三酯明顯升高者為防止發(fā)生急性胰腺炎，也應(yīng)給予積極治療。血脂異常的類型不同，選用的調(diào)脂藥物不同。

（1）他汀類（羥甲基戊二醇輔酶A還原酶抑制劑）：通過(guò)抑制羥甲基戊二醇輔酶A還原酶，抑制內(nèi)源性膽固醇的合成，能顯著降低總膽固醇（TC）、LDL-C，也能輕度降低TG水平和升高HDL-C。此外，他汀類藥物還有抗炎、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、保護(hù)血管內(nèi)皮的作用，這些可能是他汀類藥物降低心血管事件危險(xiǎn)性的主要原因。代表藥物有辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。不良反應(yīng)有腹瀉、腹脹、眩暈、頭痛、惡心、皮疹；罕見的有肌痛、肌炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)橫紋肌溶解（肌肉疼痛、發(fā)熱、乏力、伴肌紅蛋白尿）。使用中應(yīng)注意：輕、中度腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量，嚴(yán)重腎功能不全者慎用；大量飲酒、有肝病史者慎用；ALT、AST升高至正常3倍以上時(shí)停止使用；當(dāng)出現(xiàn)肌痛、肌酸激酶升高10倍以上時(shí)應(yīng)考慮肌病，須立即停藥。禁忌證為過(guò)敏者、活動(dòng)性肝臟疾病或無(wú)法解釋的肝酶持續(xù)升高。

（2）貝丁酸類（也稱苯氧芳酸類）：降低血漿TG和提高HDL-C水平，促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)；不良反應(yīng)主要有肝酶升高、肌痛、消化不良、膽石病。嚴(yán)重肝腎疾病者禁用。

（3）煙酸類：屬于B族維生素，大劑量時(shí)有降脂作用，降低血清TG、TC、VLDL和LDL。作為降脂藥，煙酸用量較大，3～6g/d，不良反應(yīng)較多，主要是臉部潮紅，皮膚血管擴(kuò)張，消化道反應(yīng)有惡心、嘔吐、消化不良、損傷肝臟、引起潰瘍病等。煙酸還能降低糖耐量，惡化糖尿病，增加血尿酸，加重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。潰瘍病、痛風(fēng)和肝功能不全者禁用。

【進(jìn)階攻略】

此內(nèi)容?？?，常見于病例題，需要重點(diǎn)掌握。

【易錯(cuò)易混淆辨析】

各種血脂增高應(yīng)用的調(diào)脂藥物。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.高脂血癥患者以高油三脂增高為主，選用哪種調(diào)脂藥物

A.貝丁酸類

B.他汀類

C.煙酸類

D.雙胍類

E.磺酰脲類