鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師實(shí)踐技能試題回憶：淋巴結(jié)檢查，心臟觸診聽(tīng)診，希望對(duì)備考2021鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考生的學(xué)員有幫助！

題號(hào)：滑車(chē)淋巴結(jié)檢查，心臟觸診聽(tīng)診，胸圍測(cè)量

解析：1.滑車(chē)淋巴結(jié)檢查

滑車(chē)上淋巴結(jié)：檢查左側(cè)時(shí)，檢查者以左手托被檢查者左前臂，用右手在被檢查者左上臂內(nèi)側(cè)的肱二頭肌和肱三頭肌間溝觸診。檢查右側(cè)時(shí)用左手觸診。

2.心臟觸診聽(tīng)診

心臟觸診

心臟觸診檢查包括心尖搏動(dòng)、心前區(qū)震顫和心包摩擦感等。心臟觸診時(shí) 首先用手掌感覺(jué)心臟搏動(dòng)的大體位置，然后用示指和中指對(duì)心尖搏動(dòng)進(jìn)行詳細(xì)觸診。觸診心 前區(qū)震顫和心包摩擦感時(shí)用手掌小魚(yú)際檢查。

1.心尖搏動(dòng)   位置同視診，正常范圍為2～2.5cm。

（1）心尖搏動(dòng)的位置改變：意義同視診。

（2）心尖搏動(dòng)的強(qiáng)度和范圍異常：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于心肌收縮力增強(qiáng)或左室肥厚，如嚴(yán) 重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高血壓等。抬舉性搏動(dòng)是左室肥厚的可靠體征。心尖搏動(dòng)減弱 且彌散見(jiàn)于心肌炎或擴(kuò)張型心肌病。

2.心前區(qū)震顫   觸診時(shí)手掌感覺(jué)的細(xì)小振動(dòng)，一旦發(fā)現(xiàn)說(shuō)明心臟存在器質(zhì)性病變。觸及 震顫后，注意震顫的部位以及發(fā)生時(shí)相。震顫的時(shí)相可以通過(guò)同時(shí)觸診心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏 動(dòng)來(lái)確定，心尖搏動(dòng)時(shí)沖擊手掌或頸動(dòng)脈搏動(dòng)后出現(xiàn)的為收縮期震顫，而在之前出現(xiàn)的為舒 張期震顫。主要發(fā)生機(jī)制為：血液在心臟或血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁 振動(dòng)，傳導(dǎo)至胸壁。

（1）收縮期：胸骨右緣第2肋間：主動(dòng)脈瓣狹窄；胸骨左緣第2肋間：肺動(dòng)脈瓣狹窄；胸骨 左緣第3～4肋間：室間隔缺損。

（2）舒張期：心尖部：二尖瓣狹窄。

（3）連續(xù)性：胸骨左緣第2肋間：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

3.心包摩擦感   觸診部位在胸骨左緣第4肋間。特征為收縮期和舒張期雙相的粗糙摩 擦感，收縮期更易觸及，坐位前傾呼氣末明顯。見(jiàn)于感染性（結(jié)核性心包炎多見(jiàn)）和非感染性 (尿毒癥、梗死后綜合征等）心包炎。 

心臟聽(tīng)診

心臟聽(tīng)診包括心臟瓣膜區(qū)聽(tīng)診、聽(tīng)診順序、聽(tīng)診內(nèi)容(心率、心律、心音、 額外心音、心臟雜音、心包摩擦音)。

1.心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)和聽(tīng)診順序   進(jìn)行心臟聽(tīng)診時(shí)可從二尖瓣區(qū)開(kāi)始，依次聽(tīng)診二尖瓣區(qū) (心尖部）一肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）一主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）一主動(dòng)脈瓣 第二聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）一三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間)。

2.正常心音    正常情況下可聽(tīng)到第一心音（S1）和第二心音（S2)。S1是二尖瓣和三尖瓣 關(guān)閉時(shí)瓣葉振動(dòng)所致，是心室收縮開(kāi)始的標(biāo)志，心尖部最清晰。S2是血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈 內(nèi)突然減速，半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致，是心室舒張開(kāi)始的標(biāo)志，在心尖搏動(dòng)后出 現(xiàn)，與下一個(gè)S1距離較遠(yuǎn)，心底部最清晰。

3.心音的變化

(1)心尖部第一心音強(qiáng)度性質(zhì)改變的影響因素及其臨床意義

1）S1增強(qiáng)見(jiàn)于：①二尖瓣從開(kāi)放到關(guān)閉的時(shí)間縮短：如二尖瓣狹窄、PR間期縮短（預(yù)激 綜合征)；②心肌收縮力增強(qiáng)：如交感神經(jīng)興奮性增加、高動(dòng)力狀態(tài)（貧血、甲亢等)。

2）S2減弱見(jiàn)于：①二尖瓣關(guān)閉障礙/從開(kāi)放到關(guān)閉的時(shí)間延長(zhǎng)，見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、PR間期延長(zhǎng)、二尖瓣狹窄瓣葉活動(dòng)度差；②心肌收縮力下降；③急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

3)S1強(qiáng)弱不等：見(jiàn)于因心律不齊或心房心室收縮不同步造成每搏心室充盈有明顯差別的 情況。如房顫、期前收縮、Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等。

（2）心底部第二心音增強(qiáng)或分裂的原因及其意義

1）主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(A2)增強(qiáng)：見(jiàn)于主動(dòng)脈壓增高，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。

2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)增強(qiáng)：見(jiàn)于肺動(dòng)脈壓增高，如二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、 左心衰竭等左房壓升高的情況（壓力傳導(dǎo)至肺動(dòng)脈)、左向右分流的先天性心臟病、肺栓塞、特 發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。

3）S2分裂：①生理性分裂：吸氣時(shí)，右心回心血量增加，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，出現(xiàn)分裂。 多見(jiàn)于青少年；②通常分裂：右心室排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉晚于主動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂 較呼氣時(shí)明顯，見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲（右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄)、主動(dòng) 脈瓣關(guān)閉提前（二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損）；③固定分裂：S2分裂不受呼吸影響。見(jiàn)于房 間隔缺損；④逆分裂：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，呼氣時(shí)分裂較吸氣時(shí)明顯，見(jiàn)于左束支傳導(dǎo)阻滯、 主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓。

（3）常見(jiàn)三音心律的產(chǎn)生機(jī)制、聽(tīng)診特點(diǎn)及臨床意義

1）舒張期額外心音：①奔馬律：心率在100次/分以上，在S2之后出現(xiàn)病理性S3或S4,分 別形成室性奔馬律（舒張?jiān)缙诒捡R律）或房性奔馬律（舒張晚期奔馬律)。室性奔馬律提示左 室舒張期容量負(fù)荷過(guò)重，心肌功能?chē)?yán)重障礙。房性奔馬律提示心室收縮期壓力負(fù)荷過(guò)重，室 壁順應(yīng)性降低，見(jiàn)于壓力負(fù)荷過(guò)重引起心肌肥厚的心臟病。②其他：包括開(kāi)瓣音、心包叩擊 音、腫瘤撲落音等。開(kāi)瓣音見(jiàn)于二尖瓣狹窄，在心尖內(nèi)側(cè)最清晰，高調(diào)、拍擊樣，說(shuō)明二尖瓣 彈性和活動(dòng)尚好；心包叩擊音見(jiàn)于縮窄性心包炎，在心尖部和胸骨下段左緣最清晰，較強(qiáng)、短 促；腫瘤撲落音見(jiàn)于左房黏液瘤，在心尖部及胸骨左緣3～4肋間最清晰，可隨體位變動(dòng)而變 化，調(diào)低。

2）收縮期額外心音：①收縮早期噴射音（收縮早期喀嚓音)：心底部最清晰，分為肺動(dòng)脈 噴射音和主動(dòng)脈噴射音，分別見(jiàn)于肺動(dòng)脈壓增高和高血壓以及主動(dòng)脈瓣病變；②收縮中晚期 喀嚓音：見(jiàn)于二尖瓣脫垂，呈高調(diào)、“張帆”樣聲響，在心尖部及內(nèi)側(cè)清晰，隨體位而變化，常合 并收縮晚期雜音。

4.心率及心律   正常成人心率>100次/分為心動(dòng)過(guò)速,<60次/分為心動(dòng)過(guò)緩。

心律隨呼吸運(yùn)動(dòng)而變化常見(jiàn)于竇性心律不齊，一般無(wú)臨床意義。期前收縮為提前出現(xiàn)的 一次心跳,其后有長(zhǎng)間歇。心房顫動(dòng)的特點(diǎn)為心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等和脈短絀。

5.心臟雜音   如果聽(tīng)到雜音，應(yīng)注意雜音的部位、時(shí)相、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及雜音 與體位和呼吸的關(guān)系。在聽(tīng)診雜音時(shí)除上述的瓣膜區(qū)外還要注意心前區(qū)其他部位和鎖骨下 緣等部位有無(wú)雜音。心包摩擦音的聽(tīng)診部位同心包摩檫感的觸診部位。

（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)制：血流加速；瓣膜的器質(zhì)性或功能性狹窄；瓣膜的器質(zhì)性或功能性關(guān) 閉不全；異常血流通道；心腔中存在漂浮物；血管的狹窄或擴(kuò)張。

（2）分析雜音時(shí)注意：雜音的時(shí)相（收縮期、舒張期、連續(xù)性)、部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向及強(qiáng) 度（收縮期雜音的分級(jí))，是否伴有震顫。

（3）各瓣膜區(qū)聽(tīng)到收縮期、舒張期雜音的臨床意義

1)收縮期雜音：①二尖瓣區(qū)：功能性雜音（柔和的吹風(fēng)樣雜音)，見(jiàn)于甲亢、妊娠、貧血、 發(fā)熱、動(dòng)靜脈瘺、瓣膜相對(duì)性關(guān)閉不全（左心室擴(kuò)大），器質(zhì)性二尖瓣反流（粗糙的吹風(fēng)樣雜 音），見(jiàn)于風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全或斷裂（可有“海鷗鳴”，即收縮期高 調(diào)鳴音②三尖瓣區(qū)：瓣膜相對(duì)性關(guān)閉不全（右心室擴(kuò)大)、器質(zhì)性三瓣反流少見(jiàn)；③主動(dòng) 脈瓣區(qū)：瓣膜相對(duì)性狹窄（主動(dòng)脈擴(kuò)張或粥樣硬化、高血壓）和器質(zhì)性狹窄（先天性、風(fēng)濕性、 退行性變)；④肺動(dòng)脈瓣區(qū)：功能性雜音（兒童和青少年常見(jiàn))、肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性狹窄（肺動(dòng)脈 高壓所致肺動(dòng)脈擴(kuò)張)、器質(zhì)性肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性)；⑤胸骨左緣3～4肋間雜音：室間隔缺 損或室間隔穿孔。

2)舒張期雜音：①二尖瓣區(qū)：相對(duì)性二尖瓣狹窄（Austin-Flint雜音)、器質(zhì)性二尖瓣狹窄 (風(fēng)濕性或先天性）；②三尖瓣區(qū)：三尖瓣狹窄（極少見(jiàn)）；③主動(dòng)脈瓣區(qū)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全； ④肺動(dòng)脈瓣區(qū)：Graham Steel雜音(肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，多見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴明顯的肺動(dòng)脈高壓)；⑤連續(xù)性雜音：見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

6.心包摩擦音   聽(tīng)診部位同觸診，性質(zhì)粗糙、高調(diào)、搔抓樣，與心搏一致，收縮期和舒張期均可聞及、屏氣時(shí)不消失等可和胸膜摩擦音鑒別。

3.胸圍測(cè)定

1.準(zhǔn)備一個(gè)布質(zhì)卷尺。

2.脫掉衣服。衣服會(huì)給測(cè)量結(jié)果增加多余的寬度。文胸的大小也應(yīng)該考慮在內(nèi)。

3.將卷尺繞于腰間。把卷尺向上方移動(dòng)到手臂下方的胸部處。這里應(yīng)該是你胸部最寬的部分，一般是在乳頭一線(xiàn)或是其上方的地方。像裹浴巾一樣向上移動(dòng)卷尺，并且卷尺兩頭都要朝著前面。

4.確定卷尺沒(méi)有扭曲。保證卷尺每個(gè)部分離地的高度都一樣。卷尺應(yīng)該與地面平行。

5.移動(dòng)卷尺使頭端正好在胸部的中間。也就是說(shuō)尺上寫(xiě)著1cm直到與胸圍數(shù)字最大的另一端相接。

6.徹底呼氣。這樣會(huì)使測(cè)量結(jié)果多出幾厘米，也會(huì)讓測(cè)量結(jié)果更加準(zhǔn)確。注意卷尺的頭端和繞過(guò)胸部的卷尺的另一端相接的地方就是胸圍的大小。 

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