考試時間

姓  名

身份證號

現(xiàn)詳細居住地

聯(lián)系電話

一、參加考試前7天內本人（在后邊打勾）

1.發(fā)熱、干咳、乏力、咽痛、嗅覺味覺減退、腹瀉等癥狀：有□無□

2.“健康四川官微《四川疾控健康提示》”省外高、中、低風險區(qū)及省內有疫情發(fā)生的市（州）旅居史：有□無□

3.接觸新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者、密切接觸者：有□無□

4.是否有境外或港臺地區(qū)旅居史？有□無□

5.是否離川？有□無□（如有，請注明）

6.是否與來自新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者報告社區(qū)（街道或村）的發(fā)熱和/或呼吸道癥狀患者有接觸史？有□無￡

二、是否為已治愈出院的確診病例和已解除集中隔離醫(yī)學觀察的無癥狀感染者，尚在居家健康監(jiān)測期間？有□無□

三、是否有3天2次核酸檢測（兩次采樣時間間隔24小時且最后一次須為考前24小時內檢測報告）電子或紙質陰性報告？是□否□

四、是否接種新冠肺炎疫苗？是□否□

有上述第一、二項情況的請簡單描述：

本人承諾：以上內容屬實，如有隱瞞、虛報、謊報的，本人承擔一切法律責任和相應后果?？荚嚱Y束后進行一次核酸檢測。

承諾人（簽名）：