5月份的時候，國家發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，要求對到2020年底，在500個縣（含縣級市、市轄區(qū)）初步建成目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、分工協(xié)作的新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，逐步形成服務(wù)、責(zé)任、利益、管理的共同體。

地方究竟如何落實(shí)？又在國家的基礎(chǔ)上推出哪些新的舉措？安徽省交出了答案。

近日，安徽省人民政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見》（以下簡稱《意見》），對醫(yī)共體內(nèi)的各個方面進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，醫(yī)共體內(nèi)的編制、績效、藥品管理等都將發(fā)生變化。

2019年，安徽將在全省37個縣（市）開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，到2020年，實(shí)現(xiàn)緊密型縣域醫(yī)共體縣（市）全覆蓋，目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制和責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制趨于完善，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式基本建立。

如何實(shí)現(xiàn)目標(biāo)？關(guān)鍵是利益鏈接。只有讓醫(yī)共體內(nèi)部的機(jī)構(gòu)和人員責(zé)任同擔(dān)，利益共享，才能使其真正緊密起來。

基本公共衛(wèi)生資金打包，結(jié)余部分用于人員獎勵

醫(yī)保打包付費(fèi)都聽過，公衛(wèi)資金打包倒是很少聽說?！兑庖姟分赋?，建立密切利益共享機(jī)制。打包城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷突竟残l(wèi)生服務(wù)資金，結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)，建立緊密型利益紐帶。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)按醫(yī)共體人頭總額預(yù)算，及時足額撥付醫(yī)共體，交由醫(yī)共體統(tǒng)籌用于醫(yī)防融合工作。強(qiáng)化疾病防控，購買服務(wù)，考核結(jié)算，量質(zhì)并重，醫(yī)防融合，做實(shí)健康管理，促使醫(yī)保基金支出減少。

具體做法是：

財(cái)政部門按季度將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)預(yù)撥給縣衛(wèi)生健康委，縣衛(wèi)生健康委在經(jīng)費(fèi)到賬10個工作日內(nèi)預(yù)撥醫(yī)共體牽頭醫(yī)院專用賬戶。醫(yī)共體包干統(tǒng)籌，用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)防融合。牽頭醫(yī)院按預(yù)算的70%，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室預(yù)算經(jīng)費(fèi)按季度預(yù)撥鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。其余資金根據(jù)相關(guān)考核情況核撥。

對于基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)結(jié)余部分，要按規(guī)定統(tǒng)籌用于醫(yī)共體醫(yī)防融合服務(wù)人員獎勵。

“兩卡制”系統(tǒng)考核公衛(wèi)結(jié)果

“兩卡制”是安徽省首創(chuàng)的公衛(wèi)考核方式。是居民在獲得簽約服務(wù)后通過身份證以示認(rèn)可，服務(wù)數(shù)據(jù)方可傳入系統(tǒng)確認(rèn)；醫(yī)務(wù)人員通過刷自己的績效卡以示該服務(wù)由該醫(yī)生提供，刷卡后系統(tǒng)自動計(jì)算工分和勞務(wù)報(bào)酬。

用兩張卡完成一次公衛(wèi)服務(wù)記錄，可以有效控制公衛(wèi)造假，促進(jìn)考核公平、公正。隨著試點(diǎn)階段的結(jié)束，安徽省將全面推開“兩卡制”。

《意見》指出，醫(yī)共體內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)結(jié)算。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)，根據(jù)醫(yī)共體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際提供公共衛(wèi)生服務(wù)工分?jǐn)?shù)量、支付標(biāo)準(zhǔn)，按“兩卡制”系統(tǒng)考核結(jié)果，據(jù)實(shí)結(jié)算。

醫(yī)共體內(nèi)部八大統(tǒng)一

緊密型醫(yī)共體之所以稱為緊密型，就是因?yàn)槠涓黜?xiàng)管理都要嚴(yán)格統(tǒng)一，以此做到步調(diào)一致，上下融合。

《意見》要求緊密型縣域醫(yī)共體的運(yùn)營管理要做到八大統(tǒng)一。

1、統(tǒng)一行政管理

健全完善醫(yī)共體章程，按照不同功能定位，履行職責(zé)。牽頭醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行一體化管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室實(shí)行一體化管理。

2、統(tǒng)一人員管理

醫(yī)共體擁有內(nèi)部人事管理自主權(quán)，按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制周轉(zhuǎn)池制度實(shí)行編制統(tǒng)籌，崗位統(tǒng)籌，實(shí)行“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”，根據(jù)崗位需要，人員統(tǒng)一調(diào)配。

牽頭醫(yī)院擁有對醫(yī)共體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長任命權(quán)或推薦權(quán)。牽頭醫(yī)院擁有人員招聘和人才引進(jìn)自主權(quán)。

3、統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)實(shí)行由牽頭醫(yī)院統(tǒng)一管理、獨(dú)立核算的管理制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長對本單位財(cái)務(wù)會計(jì)工作及會計(jì)資料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。

財(cái)政投入資金由縣級衛(wèi)生健康行政部門撥付，按規(guī)定的資金用途安排使用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大額資金使用由牽頭醫(yī)院按規(guī)定審批。

4、統(tǒng)一績效考核管理

按照統(tǒng)一的二類事業(yè)單位績效考核原則，開展醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核與分配。牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)指導(dǎo)、審定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效考核與分配方案，規(guī)范開展績效考核。

5、統(tǒng)一醫(yī)療業(yè)務(wù)管理

牽頭醫(yī)院按照統(tǒng)一規(guī)章制度、統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范、統(tǒng)一人員培訓(xùn)、統(tǒng)一業(yè)務(wù)指導(dǎo)、統(tǒng)一工作考核要求，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療、護(hù)理、檢查檢驗(yàn)、院內(nèi)感染、公共衛(wèi)生服務(wù)等業(yè)務(wù)，進(jìn)行全面的質(zhì)量控制和安全管理。

醫(yī)共體各成員單位建立嚴(yán)格轉(zhuǎn)診病種目錄，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理。

6、統(tǒng)一藥械業(yè)務(wù)管理

牽頭醫(yī)院組建醫(yī)共體中心藥房，統(tǒng)一負(fù)責(zé)醫(yī)共體藥械采購配送和藥事管理等，指導(dǎo)檢查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥事管理、合理用藥等制度執(zhí)行。

醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一用藥范圍、統(tǒng)一網(wǎng)上采購、統(tǒng)一集中配送、統(tǒng)一藥款支付。全面配備，優(yōu)先使用國家基本藥物。

7、統(tǒng)一醫(yī)?；鸸芾?

醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)成員單位醫(yī)保基金預(yù)算、撥付、考核、分配，配合做好不同醫(yī)共體之間和縣域外轉(zhuǎn)診病人費(fèi)用結(jié)算，推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式，防控欺詐騙保行為。

8、統(tǒng)一信息系統(tǒng)

醫(yī)共體內(nèi)部基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、運(yùn)營管理等信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，逐步實(shí)現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，建立遠(yuǎn)程會診和影像、心電等遠(yuǎn)程診斷中心，遠(yuǎn)程協(xié)作、資源共享。信息系統(tǒng)統(tǒng)一運(yùn)營維護(hù)。

落實(shí)編制周轉(zhuǎn)池制度

編制周轉(zhuǎn)池也是安徽首創(chuàng)的解決基層編制新藥方。“周轉(zhuǎn)池”是指把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空編崗位收集起來歸到縣（市、區(qū)）里，都放入到一個“池塘”，然后按照基層所需再把這些編制崗位分配下去，根據(jù)每年所需編制崗位數(shù)量的不同做動態(tài)調(diào)整。

這個藥方在緊密型醫(yī)共體中更為適用，將醫(yī)共體內(nèi)的空編收集在一起，分配給有需要的崗位，使得急需人才的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以有編可用，讓那些長期空編的崗位不被浪費(fèi)，使醫(yī)共體能夠更加緊密和統(tǒng)一。

《意見》明確，在縣級公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院落實(shí)編制政策和編制周轉(zhuǎn)池制度，建立緊密型醫(yī)共體柔性人才流動機(jī)制。落實(shí)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院用人自主權(quán)，建立能上能下、能進(jìn)能出的靈活用人機(jī)制。

另外，在前面提到的“八大統(tǒng)一”中也提到，要按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制周轉(zhuǎn)池制度實(shí)行編制統(tǒng)籌，縣管鄉(xiāng)用，鄉(xiāng)聘村用，人員統(tǒng)一調(diào)配。

績效管理多元化、公平化

《意見》指出，按照“兩個允許”的要求，落實(shí)有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)以知識價值為導(dǎo)向的薪酬分配制度，完善與緊密型醫(yī)共體相適應(yīng)的績效工資政策，健全與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的分配激勵機(jī)制。

1、事業(yè)一類保障、二類績效管理

通過緊密型醫(yī)共體建設(shè)，基層醫(yī)務(wù)人員績效由單一收入變?yōu)槎嘣冃Ч芾?。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行“事業(yè)一類保障、二類績效管理”。

這種管理方式能讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理更加靈活，擁有的自主性更大，在提高收入和工資水平上被給予更大的空間。

此做法最初在廣東實(shí)行，2018年12月，國家衛(wèi)生健康委召開會議，公布要推廣廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“公益一類財(cái)政供給、公益二類績效管理”等改革經(jīng)驗(yàn)。

馬曉偉主任做出批示：廣東的做法調(diào)動了基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，應(yīng)當(dāng)予以肯定，向全國推廣經(jīng)驗(yàn)。

不少地方已經(jīng)在探索和實(shí)行這種績效管理方式，這次是安徽省，相信接下來會有更多地方推廣。

2、雙向轉(zhuǎn)診納入績效考核

平均住院日、三四類手術(shù)占比、下轉(zhuǎn)率等指標(biāo)納入牽頭醫(yī)院績效考核，上轉(zhuǎn)病人跟蹤負(fù)責(zé)納入對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院責(zé)任人績效考核。

3、加強(qiáng)下沉醫(yī)務(wù)人員的補(bǔ)助、獎勵

制定并落實(shí)醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)算與分配辦法，下沉醫(yī)務(wù)人員開展診療服務(wù)收入（扣除成本）合理切塊用于牽頭醫(yī)院下沉醫(yī)務(wù)人員的補(bǔ)助、獎勵；或?qū)⒒鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)增量部分的3-5%用于牽頭醫(yī)院下沉醫(yī)務(wù)人員的補(bǔ)助、獎勵。

4、落實(shí)村衛(wèi)生室補(bǔ)助政策

緊密型縣域醫(yī)共體是縣域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式，讓之前“各自為政”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擰成一股繩，才能最大化發(fā)揮醫(yī)療資源價值，快速提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

但醫(yī)聯(lián)體想真正健康順暢地運(yùn)轉(zhuǎn)，還需要在運(yùn)營機(jī)制、分配機(jī)制、人員流動等細(xì)節(jié)方面不斷磨合，在經(jīng)驗(yàn)積累中探索前路。

來源：基層醫(yī)師公社/安徽省衛(wèi)健委

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