實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理，是方便農(nóng)民就醫(yī)的一項(xiàng)重要舉措，其初衷是好的，上級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理下級(jí)村衛(wèi)生室也無(wú)可厚非。但是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室來(lái)說(shuō)，既要當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”（競(jìng)爭(zhēng)業(yè)務(wù)），又要當(dāng)“裁判員”（監(jiān)督評(píng)價(jià)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作），還要當(dāng)“教練員”（指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作），這三重身份束縛了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的手腳，很多地方的一體化管理流于形式，易落實(shí)的就執(zhí)行，有難度的就擱置。

一體化管理究竟該怎么管？

在堅(jiān)持行政管理、業(yè)務(wù)管理、人事管理等方面統(tǒng)一的前提下，是否也該賦予村衛(wèi)生室一些獨(dú)立的空間，保證不削弱村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)功能，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生得到合理報(bào)酬，凈化鄉(xiāng)村醫(yī)療環(huán)境。帶著這些問(wèn)題，我們一起來(lái)看看四川省眉山市彭山區(qū)的實(shí)踐。

目前，彭山區(qū)有各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)249所，其中，有區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院17所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1所，村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)181所，社會(huì)力量舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)42所。

從2013年12月開(kāi)始，彭山區(qū)啟動(dòng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，探索出“五統(tǒng)一、兩獨(dú)立”的管理模式，實(shí)現(xiàn)了村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生全覆蓋。“五統(tǒng)一”，即對(duì)村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績(jī)效進(jìn)行統(tǒng)一管理：“兩獨(dú)立”主要是指法律責(zé)任和財(cái)務(wù)核算獨(dú)立。

統(tǒng)一：避免自立門(mén)戶(hù)

統(tǒng)一行政管理。由鄉(xiāng)村一體化辦公室負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室的統(tǒng)一規(guī)劃布局、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一藥品及材料集中采購(gòu)供應(yīng)、統(tǒng)一考核；并協(xié)助縣衛(wèi)生計(jì)生執(zhí)法監(jiān)督大隊(duì)進(jìn)行監(jiān)督管理，并制止和取締非法行醫(yī)行為、嚴(yán)厲打擊非法醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一安排村衛(wèi)生室的各項(xiàng)工作目標(biāo)任務(wù)，統(tǒng)一公共衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)操作規(guī)程，統(tǒng)一門(mén)診登記、醫(yī)療文書(shū)。

統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理。村衛(wèi)生室設(shè)立賬簿，收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)各個(gè)村衛(wèi)生室的財(cái)產(chǎn)、物資進(jìn)行登記造冊(cè)，建立健全固定資產(chǎn)、藥品調(diào)撥、業(yè)務(wù)收支賬冊(cè)。各村衛(wèi)生室實(shí)行獨(dú)立核算，所有財(cái)務(wù)收支必須納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理。

統(tǒng)一藥品管理。全縣各衛(wèi)生室通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)各村衛(wèi)生室用藥計(jì)劃負(fù)責(zé)藥品的調(diào)撥，做好藥品的進(jìn)出庫(kù)管理，保證醫(yī)療用藥需要，藥品全部實(shí)行零差價(jià)銷(xiāo)售。

統(tǒng)一人員管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法規(guī)規(guī)定，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)所有鄉(xiāng)村醫(yī)生的在崗情況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等進(jìn)行監(jiān)督管理，實(shí)行統(tǒng)一管理和績(jī)效考核。

不能弱化村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)

實(shí)行鄉(xiāng)村一體化后，村衛(wèi)生室的功能和作用不能弱化，反而應(yīng)該更加明晰鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責(zé)。為此，彭山區(qū)規(guī)定：鄉(xiāng)村醫(yī)生所轄村常住人口花名冊(cè)和確診的重點(diǎn)人群的歸類(lèi)由村醫(yī)完成，并完善電子檔案的錄入；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)進(jìn)行體檢及相關(guān)資料的完善。鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)助駐村醫(yī)生進(jìn)行初檢，發(fā)現(xiàn)高危者須填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單并將患者就近轉(zhuǎn)診到區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兩周內(nèi)隨訪則由鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行，并將隨訪結(jié)果告知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并納入相關(guān)規(guī)范性管理。

重點(diǎn)人群平時(shí)由鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)管、登記和記錄，并按時(shí)提醒本人前往所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行面對(duì)面隨訪，鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)平時(shí)的跟蹤和隨訪。

將培訓(xùn)合格的衛(wèi)生協(xié)管員進(jìn)行整合，分片區(qū)聯(lián)系鄉(xiāng)村醫(yī)生，對(duì)于重大公共衛(wèi)生事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，在協(xié)管員巡視時(shí)間外由鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)助巡查，一旦發(fā)現(xiàn)隱患，立即報(bào)告所聯(lián)系的協(xié)管員，再逐級(jí)上報(bào)排查。

考核機(jī)制是確保服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的考核，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行進(jìn)行量化，并根據(jù)實(shí)際情況自行擬定績(jī)效考核方案和考核細(xì)則，必要時(shí)引入第三方評(píng)價(jià)。

獨(dú)立：加強(qiáng)自我約束

村衛(wèi)生室法律責(zé)任獨(dú)立。這是指村衛(wèi)生室人員在開(kāi)展診療及其他活動(dòng)時(shí)，產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任由村衛(wèi)生室及相關(guān)人員承擔(dān)。

財(cái)務(wù)核算獨(dú)立。這是指村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)開(kāi)展實(shí)行財(cái)務(wù)獨(dú)立核實(shí)，自負(fù)盈虧。每個(gè)村的服務(wù)人口、工作量、醫(yī)生技術(shù)水平、診療人次等情況都不一樣，獨(dú)立核算可將按勞分配與按生產(chǎn)要素分配較好地結(jié)合起來(lái)，解決了分配中的諸多矛盾，有利于調(diào)動(dòng)村醫(yī)的工作積極性。彭山區(qū)村醫(yī)平均年收入多的有三、四萬(wàn)元，少的只有一兩萬(wàn)元。

在分配方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心把轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室統(tǒng)一為一個(gè)科室，實(shí)施績(jī)效考核，合理分配補(bǔ)助資金，充分調(diào)動(dòng)村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員工作積極性和工作熱情。

比如，基本公共衛(wèi)生資金，結(jié)合實(shí)際情況按月給鄉(xiāng)村醫(yī)生支付一定比例，年底根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果與村衛(wèi)生室進(jìn)行剩余資金的結(jié)付?；幯a(bǔ)助資金采取以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位統(tǒng)籌分配，分為兩部分：一部分為固定補(bǔ)助資金，從總資金中拿出50%左右對(duì)每個(gè)村衛(wèi)生室進(jìn)行固定核算補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)一樣；其余資金為浮動(dòng)補(bǔ)助資金，按照村醫(yī)的基藥銷(xiāo)售量進(jìn)行核算，體現(xiàn)多勞多得原則，基本醫(yī)療業(yè)務(wù)量大的鄉(xiāng)村醫(yī)生僅基藥補(bǔ)助就達(dá)2萬(wàn)元以上，沒(méi)有開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)的，僅得固定補(bǔ)助。一般診療費(fèi)補(bǔ)助實(shí)行包干使用，實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)，剩余部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)劑給醫(yī)療業(yè)務(wù)量大的鄉(xiāng)村醫(yī)生報(bào)銷(xiāo)使用。