民     族

所學(xué)專業(yè)

醫(yī)學(xué)學(xué)歷

取得學(xué)歷

年     月

有效身份證件號(hào)碼

報(bào)考類別

試用機(jī)構(gòu)

名稱

地址

郵編

登記號(hào)

法人姓名

試用起止

時(shí)    間

（         ）年（  ）月   至（         ）年（  ）月

主要試用

崗位(科室)

崗位(科室)

名稱

帶教老師評(píng)價(jià)

帶  教  老  師

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼

帶教老師簽字

合格

不合格

試用機(jī)構(gòu)

考核意見

合格  （        ）     不合格（        ）

   單位法人代表/法定代表人簽字：            單位公章

              年    月    日

注：

1. 本表黑線上方由考生自己填寫，黑線以下由工作機(jī)構(gòu)填寫，本表缺項(xiàng)、涂改無(wú)效。

2.帶教老師對(duì)考生從臨床崗位勝任力、基本技能、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系及職業(yè)道德操守等方面作綜合評(píng)價(jià)是否合格，并在相應(yīng)欄目劃“√”。

3.軍隊(duì)考生須提交團(tuán)級(jí)以上衛(wèi)生部門的審核證明。

4.本表欄目空間不夠填寫，可另附頁(yè)。