國家醫(yī)療保障局 財政部

關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知

醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)療保障局、財政廳（局）：

為貫徹落實黨的十九屆四中全會精神，按照《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和2020年《政府工作報告》要求，加快落實異地就醫(yī)結算制度，穩(wěn)妥有序推進門診費用跨省直接結算試點工作，決定在京津冀、長三角、西南5?。ㄖ貞c、四川、貴州、云南、西藏）12個試點省（區(qū)、市）的基礎上，穩(wěn)步擴大試點地區(qū)、定點醫(yī)藥機構覆蓋范圍和門診結算范圍。現(xiàn)將有關事項通知如下：

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會和《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，積極穩(wěn)妥有序探索基本醫(yī)療保險門診費用跨省直接結算實現(xiàn)路徑，提供優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)療費用結算服務，進一步提升人民群眾的幸福感和獲得感。

（二）主要目標。2020年底前，總結京津冀、長三角、西南5省等先行試點地區(qū)可復制可推廣的試點經(jīng)驗，依托國家醫(yī)保局跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)（以下簡稱國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)）進一步擴大門診費用跨省直接結算試點范圍，探索全國統(tǒng)一的門診費用跨省直接結算制度體系、運行機制和實現(xiàn)路徑。   

二、基本原則

（一）頂層設計，分類指導。在試點探索的基礎上，統(tǒng)一全國門診費用跨省直接結算試點政策和經(jīng)辦規(guī)程。結合醫(yī)保平臺標準化和信息化建設，完善國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)，分類指導12個試點省（區(qū)、市）接入國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)，進一步擴大試點統(tǒng)籌地區(qū)、試點醫(yī)藥機構和直接結算范圍。

（二）循序漸進，遠近結合。堅持先省內后跨省、先普通門診后門診慢特病，結合各地信息平臺建設實際情況和全國統(tǒng)一信息平臺建設要求，優(yōu)先聯(lián)通就醫(yī)地集中、參與意愿高的地區(qū)，成熟一個、納入一個，穩(wěn)步推進門診費用跨省直接結算試點工作。

（三）有序就醫(yī)，統(tǒng)一管理。堅持分級診療制度，引導參保人員有序就醫(yī)。堅持基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策、流程、結算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師管理、醫(yī)療服務質量監(jiān)督等各項管理服務范圍。

三、試點范圍及條件

北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、安徽、重慶、四川、貴州、云南、西藏12個?。▍^(qū)、市）為門診費用跨省直接結算試點地區(qū)。同時，具備以下條件的省可以申請國家試點：

（一）省級人民政府高度重視和支持門診費用跨省直接結算工作，醫(yī)保部門和財政部門通力合作，跨省異地就醫(yī)住院直接結算和清算工作開展較好。省級醫(yī)療保障行政部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進試點；省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構具備較強的組織能力和管理服務能力。

（二）全省門診統(tǒng)籌政策標準、管理服務、信息系統(tǒng)相對統(tǒng)一，已基本實現(xiàn)省內門診費用直接結算。具備統(tǒng)一的線上備案服務渠道，備案服務方便快捷。

（三）能夠按照國家試點任務和時間進度，高質量完成門診費用跨省直接結算接口改造（接口標準另行下發(fā)）。

四、試點內容

（一）統(tǒng)一異地就醫(yī)轉出流程。按照全國統(tǒng)一的《門診費用跨省直接結算經(jīng)辦規(guī)程》（試行）》開展門診費用跨省直接結算試點工作。已辦理基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算備案人員同步開通門診費用直接結算服務，無需另外備案。其他有異地門診就醫(yī)需求的人員按照參保地異地就醫(yī)管理要求辦理異地就醫(yī)備案，參保地可提供線上自助開通異地就醫(yī)備案服務。參保人在備案的就醫(yī)地選擇開通跨省異地就醫(yī)直接結算服務的定點醫(yī)療機構就診。

（二）規(guī)范異地就醫(yī)結算流程和待遇政策。參保人員門診費用跨省直接結算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經(jīng)國家、省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計算出參保人員個人負擔以及各項醫(yī)保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構。

跨省異地就醫(yī)人員直接結算的門診費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）?；踞t(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。

（三）門診慢特病資格認定和醫(yī)保管理服務。門診慢特病費用跨省直接結算從高血壓、糖尿病等涉及人群較多、地方普遍開展的門診慢特病起步，逐步擴大到其他門診慢特病病種。國家醫(yī)保局負責制定全國統(tǒng)一的病種名稱和病種編碼。參保地經(jīng)辦機構負責門診慢特病資格認證、人員備案信息管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構負責醫(yī)保管理和服務，完善定點醫(yī)藥機構醫(yī)保協(xié)議，指導就醫(yī)地定點醫(yī)療機構做好門診慢特病跨省異地就醫(yī)患者的結算服務，提供與本地參?；颊咭粯拥墓芾矸铡?/p>

（四）切實加強就醫(yī)地監(jiān)管。就醫(yī)地經(jīng)辦機構應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)藥機構確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標準的服務和管理，并在與定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理中予以明確。就醫(yī)地經(jīng)辦機構要加強業(yè)務協(xié)同管理，嚴厲打擊醫(yī)保欺詐行為，及時將異地就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報至參保地經(jīng)辦機構。

（五）強化異地就醫(yī)資金管理。門診費用跨省直接結算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A付后清算。預付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險基金。門診費用跨省直接結算預付金和清算資金管理參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算管理流程。

（六）打造便民高效的異地就醫(yī)結算服務。有條件的試點地區(qū)可以結合門診費用跨省直接結算試點工作，同步推進自助開通異地就醫(yī)結算服務和憑醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)就醫(yī)、購藥等便捷服務，積極促進醫(yī)保疾病診斷和手術操作分類與代碼、醫(yī)療服務項目、醫(yī)保藥品分類與代碼和醫(yī)保門診慢特病病種等信息業(yè)務編碼標準落地應用。

五、工作要求

（一）強化組織領導。各級醫(yī)療保障部門要高度重視門診費用跨省直接結算試點工作，按要求統(tǒng)一管理、分級負責。地方各級財政部門要會同醫(yī)療保障部門，按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)預付金和清算資金，合理安排經(jīng)辦機構工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

（二）穩(wěn)妥有序擴大試點范圍。京津冀、長三角、西南5省統(tǒng)一接入國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)后，應根據(jù)本地實際，進一步擴大試點統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)藥機構覆蓋范圍。10月10日前，其他有條件有意愿的省可向國家醫(yī)保局報送試點申請，11月底前完成系統(tǒng)改造，12月底前經(jīng)國家醫(yī)保局驗收后試運行。

（三）及時總結試點經(jīng)驗。試點省醫(yī)療保障局要及時掌握和跟蹤試點實施和運行情況，針對存在的問題及時完善相關政策措施，按季度開展試點自評，并將自評報告報送國家醫(yī)保局。國家醫(yī)保局將會同財政部對各地試點工作開展情況進行調研，總結經(jīng)驗，不斷完善試點政策。

（四）做好宣傳引導。試點地區(qū)要通過網(wǎng)絡、報刊、電視、廣播等新媒體和傳統(tǒng)媒體廣泛宣傳相關工作措施和取得的成效，加強分級診療、有序就醫(yī)的宣傳力度，合理引導社會預期，增進參保群眾對試點工作的了解和支持，及時回應群眾關切，為順利推進試點工作營造良好的輿論環(huán)境。

附件：門診費用跨省直接結算經(jīng)辦規(guī)程（試行）

國家醫(yī)療保障局

財政部

2020年9月28日

附件

門診費用跨省直接結算經(jīng)辦規(guī)程（試行）

第一章    總則

第一條    為進一步滿足基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）門診費用跨省直接結算需求，規(guī)范門診費用跨省直接結算流程，制定本規(guī)程。

第二條    本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指參保人員在省（區(qū)、市）外定點醫(yī)藥機構的門診就醫(yī)、藥店購藥行為。鼓勵有條件的地區(qū)將參保人在跨省異地就醫(yī)定點藥店購藥的費用納入直接結算范圍。

第三條    本規(guī)程適用于參保人員跨省異地門診費用直接結算經(jīng)辦管理服務工作。

第四條    門診費用跨省直接結算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責統(tǒng)一組織、指導協(xié)調省際間異地就醫(yī)管理服務工作。省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責完善省級異地就醫(yī)結算管理功能，統(tǒng)一組織協(xié)調并實施跨省異地就醫(yī)管理服務工作。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按國家和省級要求做好跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦工作。地方各級財政部門要會同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)預付金和清算資金，合理安排經(jīng)辦機構工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

第五條    門診費用跨省直接結算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A付后清算，門診費用預付金并入跨省異地住院費用預付金統(tǒng)一測算及管理。預付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險基金。

第二章    范圍對象

第六條    按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的下列人員中符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)及藥店購藥人員，可以申請辦理門診費用跨省直接結算。

（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關規(guī)定的人員。

（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關規(guī)定的人員。

（四）轉診轉院人員：指符合參保地轉診轉院規(guī)定的人員。

（五）其他人員：指符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)及藥店購藥人員。

第三章    備案管理

第七條    已辦理跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算備案的參保人員，可同步開通跨省異地就醫(yī)普通門診直接結算服務，無需再重新辦理備案，在備案的就醫(yī)省或地市選擇開通跨省異地就醫(yī)直接結算服務的定點醫(yī)療機構就診。

第八條    參保人員跨省異地門診慢特病就醫(yī)須向參保地經(jīng)辦機構辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

第九條    其他情形的備案按照參保地異地就醫(yī)管理政策辦理。

第十條    跨省異地就醫(yī)備案人員信息變更。

（一）已完成跨省異地就醫(yī)備案的人員，若異地居住地、定點醫(yī)藥機構、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，可以直接向參保地經(jīng)辦機構申請變更，并經(jīng)其審核確認。

（二）異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復、終止等，參保地經(jīng)辦機構必須及時辦理。

第十一條    參保地經(jīng)辦機構可為參保人提供自助異地就醫(yī)備案服務，實時上傳跨省異地就醫(yī)參保人員備案信息至國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)。

第四章    就醫(yī)管理

第十二條    省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應按照合理分布、分步納入的原則，在省內異地定點醫(yī)藥機構范圍內，選擇確定跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構，并報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布。

跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構發(fā)生中止、取消或新增醫(yī)保服務等情形的，省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應及時上報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構，由國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構統(tǒng)一公布。

第十三條    異地就醫(yī)人員應在就醫(yī)地已開通跨省異地就醫(yī)直接結算的定點醫(yī)藥機構憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡就醫(yī)、購藥，遵守就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥流程和服務規(guī)范。

第十四條    就醫(yī)地經(jīng)辦機構應要求定點醫(yī)藥機構對異地就醫(yī)患者進行身份識別，確認相關信息，為異地參?；颊咛峁┡c本地醫(yī)?；颊咭粯拥脑\療和結算服務，實時上傳就診和結算信息。就醫(yī)地經(jīng)辦機構負責門診費用具體審核。

第十五條    門診慢特病病種執(zhí)行國家醫(yī)療保障局下發(fā)的統(tǒng)一病種名稱和編碼。

第五章    門診費用結算

第十六條    門診費用結算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構按協(xié)議或有關規(guī)定向定點醫(yī)藥機構支付費用的行為。

跨省異地就醫(yī)人員直接結算的門診費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）。基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。

第十七條    參保人員門診費用跨省直接結算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經(jīng)國家、省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計算出由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構。

第十八條    參保人員門診費用跨省直接結算時,根據(jù)定點醫(yī)藥機構提供的票據(jù)，結清應由個人承擔的費用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構按協(xié)議支付。

第十九條    門診費用對賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構就門診費用確認醫(yī)保基金支付金額的行為。國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)和國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)的三方對賬，做到數(shù)據(jù)相符。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應及時查明原因，必要時提請國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構協(xié)調處理。

第二十條    就醫(yī)地經(jīng)辦機構應當在次月20日前完成與異地定點醫(yī)藥機構對賬確認工作，并按協(xié)議約定，按時將確認的費用撥付給醫(yī)藥機構。

第二十一條    就醫(yī)地經(jīng)辦機構負責結算在本轄區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費用。其中，同屬省本級和省會城市的定點醫(yī)藥機構，其費用原則上由就醫(yī)地省本級經(jīng)辦機構負責結算，省本級不具備經(jīng)辦條件的，可由就醫(yī)地省會城市負責結算；同屬地市級和縣（市、區(qū)）的定點醫(yī)藥機構，其費用原則上由就醫(yī)地地市級經(jīng)辦機構負責結算。

第六章    門診費用跨省清算

第二十二條    門診費用跨省清算是指省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構之間、省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與轄區(qū)內醫(yī)療保障經(jīng)辦機構之間確認有關門診費用跨省直接結算的應收或應付額，據(jù)實劃撥的過程。

第二十三條    門診費用跨省清算按照國家統(tǒng)一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。門診費用跨省清算資金由參保地省級財政專戶與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥。各省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應將收到的清算單于5個工作日內提交給同級財政部門。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內向就醫(yī)地省級財政部門劃撥清算資金。就醫(yī)地省級財政部門依據(jù)清算單收款。各省級財政部門在完成清算資金劃撥及收款后，5個工作日內將劃撥及收款信息以書面形式反饋省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構，省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構據(jù)此進行會計核算，并將劃撥及收款信息及時反饋國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構。因費用審核發(fā)生的爭議及糾紛，按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。

第二十四條    國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構于每月21日前，根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構對賬確認后的門診費用，并入住院統(tǒng)一清算，生成《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應付醫(yī)療費用清算明細表》、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應收醫(yī)療費用清算明細表》、《_______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；鹬Ц睹骷毞诸惐恚ㄩT診）》（附件1）、《_______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)保基金支付明細分類表（門診）》（附件2）、《____省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件3）和《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件4），各省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構可通過國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)查詢本省內各統(tǒng)籌區(qū)的上述清算信息，于每月25日前確認上述內容。

第二十五條     國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構于每月底前，確認跨省異地就醫(yī)費用清算信息，并在國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)發(fā)布。

第七章    稽核監(jiān)督

第二十六條    異地就醫(yī)醫(yī)療服務實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構要將異地就醫(yī)工作納入本地定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權益。

第二十七條    就醫(yī)地經(jīng)辦機構應當建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按協(xié)議及相關規(guī)定執(zhí)行,并逐級上報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構。

第二十八條    就醫(yī)地經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴重違規(guī)行為的，應暫停其直接結算，同時上報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構協(xié)調參保地經(jīng)辦機構，由參保地經(jīng)辦機構根據(jù)相關規(guī)定進行處理。

第二十九條    就醫(yī)地經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構違規(guī)行為涉及的門診費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結算費用。對定點醫(yī)藥機構違背服務協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構按規(guī)定處理。

第三十條    國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構適時組織跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查，對就醫(yī)地責任落實情況進行考評，協(xié)調處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。

第三十一條    各級經(jīng)辦機構應加強異地就醫(yī)費用稽核管理，建立異地就醫(yī)結算運行監(jiān)控制度，定期編報異地就醫(yī)結算運行分析報告。

第八章     附  則

第三十二條    省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對門診費用跨省直接結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規(guī)定進行核算。

第三十三條    各地要做好門診費用跨省直接結算相關的各環(huán)節(jié)系統(tǒng)改造工作。

第三十四條    異地就醫(yī)業(yè)務檔案由參保地經(jīng)辦機構和就醫(yī)地經(jīng)辦機構按其辦理的業(yè)務分別保管。

第三十五條    各省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構可根據(jù)本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結算實施細則。

第三十六條    本規(guī)程由國家醫(yī)療保障局負責解釋。

第三十七條    本規(guī)程自印發(fā)之日起實施。

附件：

1._____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐恚ㄩT診）

2._____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐恚ㄩT診）

3._____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）

4._____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）