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河南新鄉(xiāng)考點《醫(yī)師資格證書》補發(fā)申請表,官方有關(guān)內(nèi)容整理分享如下:
《醫(yī)師資格證書》補發(fā)申請表
姓名 | 性別 | 聯(lián)系方式 | 照 片 | |||||||
民族 | 學(xué)歷 | 證書遺失時間 | ||||||||
畢業(yè)學(xué)校 | ||||||||||
工作單位 | ||||||||||
醫(yī)師資格證書獲得途徑 | □ 認(rèn)定□ 考試 | |||||||||
醫(yī)師資格證書編碼 | ||||||||||
所登報刊名稱、日期 | ||||||||||
級別 | □ 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □ 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 | 類別 | □ 臨床 □ 口腔 □ 中醫(yī) □ 公共衛(wèi)生 | |||||||
執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見 | 負(fù)責(zé)人: 公 章 年 月 日 | |||||||||
省級衛(wèi)生健康行政部門意見 | 負(fù)責(zé)人: 公 章 年 月 日 |
申請需提供材料:1、《醫(yī)師資格證書》補發(fā)申請表一式兩份;2、在省轄市級以上公開發(fā)行的報刊上刊登的作廢聲明原件;3、《醫(yī)師資格認(rèn)定申請審核表》或《授予醫(yī)師資格審核表》原件及復(fù)印件;4、身份證原件及復(fù)印件;5、與《醫(yī)師資格認(rèn)定申請審核表》或《授予醫(yī)師資格審核表》原件同底版免冠正面小二寸彩照3張。