新生兒肺炎患者藥學監(jiān)護：

1臨床藥師分析與建議

臨床藥師會診后建議使用亞胺培南-西司他丁鈉抗感染治療，按兒童給藥劑量，用法：年齡在28d～3月者為每次25mg/kg，q6h，靜滴給藥；年齡7～28d者為每次25mg/kg，q8h，靜滴給藥。并建議臨床醫(yī)生密切觀察患兒的病情變化，因該藥可能會導致驚厥等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應。

2治療

醫(yī)生采納臨床藥師的建議，經(jīng)治療后患兒精神面貌稍有好轉(zhuǎn)，兩肺仍有呼吸音粗并可聞及少量濕羅音和喉鳴音，見有口吐泡沫痰、陰囊浮腫�；純喝朐旱�6天（06-11）和第9天（06-14）經(jīng)二次藥敏檢測，其結(jié)果示亞胺培南-西司他丁鈉對銅綠假單胞菌仍為敏感，但抗感染效果仍不佳。于第10天（06-15）做血常規(guī)檢測，其結(jié)果示W(wǎng)BC、CRP指標高于正常值，提示患兒肺部仍有嚴重感染。臨床藥師通過查詢有關治療銅綠假單胞菌感染的醫(yī)學文獻后，考慮患兒已采用呼吸機輔助治療10d，該細菌的難治性可能與其產(chǎn)生生物被膜有關，應再次調(diào)整治療方案（6月16日—6月23日）。再次建議使用注射用亞胺培南-西司他丁鈉，聯(lián)合注射用阿奇霉素和注射用磷霉素鈉，抗感染治療。為增加患兒的血容量和維持血漿膠體滲透壓，加用注射用人血白蛋白。醫(yī)生采納上述治療方案，于第10天（06-15）采集患兒血樣做細菌培養(yǎng)，其結(jié)果示陰性。于第13天（06-18）行痰液培養(yǎng)，其結(jié)果示銅綠假單胞菌陽性；血樣培養(yǎng)結(jié)果示陰性，但患兒的陰囊部浮腫、雙下肢浮腫逐漸消失，口吐泡沫痰量也逐漸減少。提示患兒病情好轉(zhuǎn)。繼續(xù)用藥3d后患兒兩肺呼吸音稍粗，無濕羅音，證實亞胺培南-西司他丁鈉聯(lián)合阿奇霉素、磷霉素鈉抗感染治療有效。于第15天（06-21）行痰液培養(yǎng)，其結(jié)果示陰性；患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，能完成每次30mL奶量，無咳嗽、喉鳴音、口吐泡沫痰等臨床癥狀；患兒陰囊部浮腫和雙下肢浮腫消失，雙肺聽診未聞及干、濕羅音。復查患兒的血常規(guī)，其結(jié)果示：WBC、中性粒細胞計數(shù)和CRP濃度逐漸下降至正常值。于第18天（06-23）因患兒病情好轉(zhuǎn)，其家屬要求出院，準予出院。 3討論

該患兒在未轉(zhuǎn)入本院前以新生兒肺炎住院治療，并使用多種抗菌藥物治療后未見癥狀好轉(zhuǎn)；轉(zhuǎn)入本院兒科時，血樣和痰液經(jīng)培養(yǎng)，其結(jié)果示多重耐藥銅綠假單胞菌感染。提示：該患兒為醫(yī)院感染性肺炎。多重耐藥機制是通過β-基苷類修飾酶，改變抗菌藥物的作用靶位，而導致膜通透性降低，以致于主動外排系統(tǒng)排出和形成生物被膜等，增加了臨床治療的難度。并且該患兒經(jīng)呼吸機輔助治療10d，符合細菌生物被膜侵入性管道的附著條件，說明細菌可能產(chǎn)生了生物被膜，而且屬于黏液型，引起臨床的難治性感染。另外，細菌生物被膜本身可抑制和阻止機體的免疫反應，產(chǎn)生免疫逃逸，導致抗原-抗體復合物沉積，引起變態(tài)反應，使細菌對機體的損害進一步加重，這也是許多慢性感染性疾病反復發(fā)作和難以控制的主要原因。表2顯示在用藥治療方案選擇方面，6月9日的方案不選用多黏菌素E和環(huán)丙沙星的理由是它們具有腎毒性和神經(jīng)毒性，不適宜兒童使用或禁用于新生兒；選擇亞胺培南-西司他丁鈉治療的原因是據(jù)文獻報道針對醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）在每種藥物均有效的前提下，單一藥品與多藥聯(lián)用治療的療效是相似的。這一提示得到藥敏結(jié)果后采用多藥聯(lián)用治療轉(zhuǎn)變?yōu)閱我凰幤分委熓强尚泻桶踩�的。�?月16日選擇亞胺培南-西司他丁鈉聯(lián)用阿奇霉素及磷霉素抗感染治療，究其原因：⑴14、l5元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物對細菌生物被膜結(jié)構(gòu)-藻酸鹽有一定破壞作用，阿奇霉素可以在治療銅綠假單胞菌生物被膜感染中對亞胺培南具協(xié)同作用；⑵增加對細菌細胞膜穿透力強的抗菌藥物，如磷霉素能破壞大腸埃希菌與銅綠假單胞菌等細菌生物被膜或抑制其形成，亦可用于銅綠假單胞菌感染的治療。另外，除了考慮生物被膜因素外，在磷霉素的用法上還采用了“時間差攻擊療法”，即先予磷霉素治療，1h后再給予其他抗菌藥物，此時殺菌效果具最強，抗生素后效應（PAE）也具最長。

由于磷霉素是干擾細菌細胞壁合成的第一步，使細菌細胞壁完整性受損，有利于其他抗菌藥物隨之進入菌體內(nèi)，通過不同的作用機制殺滅細菌。表1、2顯示在6月15日行血樣細菌培養(yǎng)為陰性，6月18日痰液培養(yǎng)結(jié)果示銅綠假單胞菌仍為陽性，此時考慮培養(yǎng)的是定植細菌，因為該菌的藥敏結(jié)果與6月6日的相比，許多抗菌藥物對其敏感，如：替卡西林-克拉維酸鉀、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、阿米卡星、亞胺培南-西司他丁鈉、環(huán)丙沙星等（見表2），且患兒的WBC，中性粒細胞計數(shù)和CRP濃度逐漸恢復正常，肺部濕羅音明顯減少，無喉鳴音和口吐泡沫痰的癥狀，食欲好轉(zhuǎn)，其病情逐漸好轉(zhuǎn)，因此維持原來的治療方案至患兒出院。筆者參與本例難治性肺炎的治療，查閱相關文獻，發(fā)現(xiàn)目前在國內(nèi)有關復雜感染的報道，特別是涉及生物被膜方面的臨床循證醫(yī)學的證據(jù)較少，都是處在實驗室研究或體外實驗研究的基礎上，而不是臨床實踐領域方面的研究成果，說明國內(nèi)近幾年在這方面的研究停滯不前或罕有新的研究成果的報道。希望在臨床工作的廣大醫(yī)務工作者和科研人員能做一些有關藥物針對生物被膜臨床使用方面的評價和交流，以獲得更有價值的借鑒和參考。通過參與這次臨床復雜感染治療的實踐，筆者體會到：做為一名合格的臨床藥師，首先要有豐富的藥學知識，包括臨床藥理學、藥動藥效學、藥物治療學等方面知識，而且當今社會發(fā)展迅速，醫(yī)藥學領域?qū)W術水平和知識不斷更新提高，新藥也是層出不窮，臨床藥師要及時補充和更新專業(yè)知識，與時俱進，在醫(yī)生治療的前提下，臨床藥師利用新的抗感染藥物方面知識，比如本次病例中考慮出現(xiàn)生物被膜而采取的特殊聯(lián)合用藥以及磷霉素使用的時間差攻擊療法，為醫(yī)生提供輔助的用藥方案；其次要深入病區(qū)，積極參與并融入到整個治療團隊中，切實地提高臨床藥學的服務水平，才能給臨床醫(yī)生和患者帶來幫助，發(fā)揮臨床藥師真正有價值的作用。豐富的藥學知識，包括臨床藥理學、藥動藥效學、藥物治療學等方面知識，而且當今社會發(fā)展迅速，醫(yī)藥學領域?qū)W術水平和知識不斷更新提高，新藥也是層出不窮，臨床藥師要及時補充和更新專業(yè)知識，與時俱進，在醫(yī)生治療的前提下，臨床藥師利用新的抗感染藥物方面知識，比如本次病例中考慮出現(xiàn)生物被膜而采取的特殊聯(lián)合用藥以及磷霉素使用的時間差攻擊療法，為醫(yī)生提供輔助的用藥方案；其次要深入病區(qū)，積極參與并融入到整個治療團隊中，切實地提高臨床藥學的服務水平，才能給臨床醫(yī)生和患者帶來幫助醫(yī)|學教育網(wǎng)收集整理，發(fā)揮臨床藥師真正有價值的作用。