國外藥學(xué)服務(wù)：

國內(nèi)與國外臨床藥學(xué)服務(wù)影響因素研究比較

【摘要】從研究思路、研究方法、理論基礎(chǔ)和研究對(duì)象4個(gè)方面對(duì)國內(nèi)、外臨床藥學(xué)服務(wù)影響因素的研究進(jìn)行歸納、比較和分析。國內(nèi)、外研究思路相似，但與國內(nèi)研究比較，國外研究方法科學(xué)、理論充實(shí)、研究對(duì)象及樣本選擇合理，可為國內(nèi)研究提供重要借鑒。

臨床藥學(xué)服務(wù)（pharmaceutical care，PC）的概念最初是由美國學(xué)者在20世紀(jì)90年代提出，明確其內(nèi)涵為藥師直接、負(fù)責(zé)地向患者提供與用藥有關(guān)的服務(wù)，以達(dá)到改善患者生命質(zhì)量的效果與目的。PC不同于傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)保障、處方調(diào)配的藥學(xué)服務(wù)，它要求藥師進(jìn)入臨床，參與用藥決策，成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的重要成員，能否順利開展并取得效果需要克服多種因素的影響醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理。以實(shí)證研究為手段，對(duì)影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展PC及其效果的因素進(jìn)行識(shí)別、分析，并在此基礎(chǔ)上提出有針對(duì)性的策略，克服障礙性因素的阻礙，發(fā)揮動(dòng)力因素的作用，能有效促進(jìn)PC發(fā)揮作用。

筆者通過檢索數(shù)據(jù)庫收集近年來有關(guān)PC影響因素研究的國內(nèi)外研究論文進(jìn)行文獻(xiàn)研究，具體方法為：檢索中國期刊網(wǎng)2004年～2009年間相關(guān)期刊論文，關(guān)鍵詞為臨床藥學(xué)服務(wù)、藥學(xué)服務(wù)、影響因素、態(tài)度、認(rèn)知、臨床藥師等；檢索Medline、Embase、Academic Search Premier、Blackwell、Elsevier、John Wiley等電子全文數(shù)據(jù)庫2004年～2009年間的相關(guān)論文，關(guān)鍵詞為pharmaceutical care、pharmacist、influencing factor、attitude等。共檢索到相關(guān)中文文獻(xiàn)12篇，英文文獻(xiàn)2l篇，對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行初步分析后，剔除僅進(jìn)行定性探討而沒有實(shí)證分析內(nèi)容的文獻(xiàn)，按研究思路、研究方法、理論基礎(chǔ)、研究對(duì)象加以歸納整理，對(duì)比分析國內(nèi)外在該領(lǐng)域研究的異同點(diǎn)，試圖為我國未來相關(guān)研究提供參考。

1、研究思路比較：

國內(nèi)外研究思路的相同點(diǎn)國內(nèi)、外對(duì)PC影響因素的研究呈現(xiàn)出兩種相似的研究思路，一是直接對(duì)藥師、醫(yī)師等PC相關(guān)主體所感知的動(dòng)力和阻力因素進(jìn)行調(diào)查分析，另一種是先對(duì)PC相關(guān)主體的態(tài)度和行為進(jìn)行調(diào)查，再定量分析影響其態(tài)度和行為的各種因素。

PC相關(guān)主體所感知的動(dòng)力和阻力因素分析即通過設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，以藥師、醫(yī)師等為對(duì)象，直接詢問其開展PC的各種動(dòng)力和阻力因素，研究者將自己主觀判斷的各種影響因素在問卷中列出并設(shè)計(jì)成5點(diǎn)或7點(diǎn)Likert量表，每一因素對(duì)PC的影響程度被分為1點(diǎn)，要求被調(diào)查者根據(jù)自己的判斷進(jìn)行評(píng)分。如葉樺等在上海地區(qū)的醫(yī)院藥師中進(jìn)行了一次調(diào)查，將醫(yī)院開展藥學(xué)咨詢服務(wù)的各種影響因素作為客觀題目在問卷中列出，要求接受調(diào)查的藥師根據(jù)自己的判斷對(duì)這些因素的影響程度大小進(jìn)行評(píng)分，對(duì)收回的問卷作描述性統(tǒng)計(jì)分析后，發(fā)現(xiàn)缺乏進(jìn)修機(jī)會(huì)是最主要的外部障礙因素，業(yè)務(wù)水平不高是最主要的個(gè)人因素。葉樺等還將藥師開展PC工作的困難如藥師的知識(shí)與臨床實(shí)際存在差距、缺乏專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和與醫(yī)師交流的時(shí)間、沒有法規(guī)制度保證、領(lǐng)導(dǎo)重視不夠、病區(qū)沒有固定的辦公場所等在問卷中列出，由上海醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分，試圖從醫(yī)師角度識(shí)別開展PC的阻力因素。SCHWEIZER等將北愛爾蘭藥師向養(yǎng)老院提供藥物審核、特殊藥物治療監(jiān)測等PC服務(wù)的阻力因素在量表中列出，由被訪藥師進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果表明主要困難為藥師難以及時(shí)獲得全科醫(yī)師的處方、全科醫(yī)師與藥師之間缺乏交流與合作等；NGORSURACHES等將泰國藥師開展PC的障礙因素在量表中列出，由藥師進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)難以獲得患者病例資料、無法與其他醫(yī)務(wù)人員配合、缺少與患者交流機(jī)會(huì)、缺乏信心、缺乏治療學(xué)知識(shí)、臨床技能以及醫(yī)患溝通技能、缺少參與PC的主動(dòng)性以及足夠的工作空間、時(shí)間和經(jīng)濟(jì)報(bào)酬是開展PC的主要障礙。

PC相關(guān)主體態(tài)度和行為的影響因素分析即調(diào)查藥師、醫(yī)師和患者在PC活動(dòng)中的態(tài)度和行為，識(shí)別影響其態(tài)度和行為的各種因素。研究者對(duì)相關(guān)主體開展或接受PC的態(tài)度和行為進(jìn)行測量，以經(jīng)過量化處理后的態(tài)度或行為為隨機(jī)變量或因變量，被調(diào)查者的人口學(xué)特征、工作環(huán)境、所在組織特征等為隨機(jī)變量或自變量進(jìn)行相關(guān)分析或回歸分析。如張抗懷等對(duì)西安市普通消費(fèi)者接受醫(yī)院PC的認(rèn)同度進(jìn)行了調(diào)查研究，在問卷中擬定了28條有關(guān)PC的題項(xiàng)，要求被調(diào)查者表明對(duì)這些服務(wù)的看法，用5點(diǎn)Likert量表測量，以28個(gè)題項(xiàng)的認(rèn)同度得分之和與總項(xiàng)數(shù)的比值為每個(gè)被調(diào)查者的綜合認(rèn)同度，用t檢驗(yàn)和單因子變異數(shù)分析的方法確定消費(fèi)者的性別、年齡、文化程度和職業(yè)等與認(rèn)同度是否存在相關(guān)關(guān)系。0DEDINA等用5點(diǎn)Likert量表對(duì)美國社區(qū)藥師參與前列腺癌早期診斷的健康促進(jìn)工作的態(tài)度進(jìn)行了測量，用多元線性回歸分析驗(yàn)證了藥師參與前列腺癌健康教育活動(dòng)的意愿與藥師是否具有前列腺癌知識(shí)、藥房的類型和藥房技術(shù)員的特征顯著相關(guān)，藥師的知識(shí)缺陷是承擔(dān)預(yù)防和診斷前列腺癌的主要障礙；LATIF等研究了英國社會(huì)藥房開展藥物使用審核服務(wù)（medicines use review，MUR）的影響因素，通過問卷調(diào)查收集藥師和藥房的基本信息，包括藥師的年齡、性別、執(zhí)業(yè)年限、工作內(nèi)容、每周工作時(shí)間、提供MUR的次數(shù)以及藥房的規(guī)模、是否具有專門的咨詢區(qū)域等，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)分析后發(fā)現(xiàn)藥師提供的MUR的次數(shù)與藥師每周工作時(shí)問的長短、藥房是否擁有經(jīng)認(rèn)證的專門咨詢區(qū)域、藥師是否從事專職PC服務(wù)顯著相關(guān)。

國內(nèi)外研究思路的不同點(diǎn)盡管國內(nèi)外研究均采取了上述兩種典型的研究思路，但是從已有文獻(xiàn)的數(shù)量上來看，國內(nèi)研究多采用第一種研究思路，而國外尤其是西方發(fā)達(dá)國家的近期研究多采用第二種研究思路。這反映出國際上目前此類研究的趨勢是運(yùn)用相關(guān)分析或多元回歸分析等統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)對(duì)影響藥師、醫(yī)師和患者等個(gè)體的態(tài)度與行為的各種因素進(jìn)行定量識(shí)別與分析，這樣可以有效避免研究者的主觀判斷對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生的干擾，也使得此類研究更容易與行為學(xué)、心理學(xué)等管理科學(xué)的基礎(chǔ)理論相結(jié)合。

2、研究的方法學(xué)比較：

PC影響因素研究屬于管理科學(xué)的研究范疇，管理科學(xué)強(qiáng)調(diào)科學(xué)規(guī)范的研究方法，研究者應(yīng)遵循“觀察現(xiàn)象-提出假說-實(shí)證驗(yàn)證-科學(xué)結(jié)論”的方法學(xué)。

國內(nèi)研究的方法有待改進(jìn)，手段較為單調(diào)目前僅有少數(shù)的國內(nèi)研究遵循了這種方法學(xué)，如方宇等首先通過文獻(xiàn)研究建立藥店P(guān)C影響因素的11項(xiàng)假設(shè)，以西安市藥店的執(zhí)業(yè)藥師為對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，經(jīng)數(shù)據(jù)分析驗(yàn)證了行業(yè)發(fā)展、藥店自身與藥師狀況對(duì)藥店P(guān)C存在正向影響。國內(nèi)研究的手段也顯得較為單調(diào)，多數(shù)研究僅以單一體為對(duì)象，缺乏對(duì)不同主體態(tài)度及觀點(diǎn)的比較研究，數(shù)據(jù)來源主要通過問卷調(diào)查獲得，較少采用定性訪談、獲取現(xiàn)存數(shù)據(jù)等管理學(xué)研究常用的手段。

國外研究講究科學(xué)規(guī)范的方法和多樣的手段大多數(shù)國外研究都遵循了科學(xué)規(guī)范的研究方法學(xué)，如藥物治療管理服務(wù)（medication therapy management services，MTMS）是由美國社會(huì)藥房提供的PC項(xiàng)目，主要服務(wù)內(nèi)容為藥師審核患者病例資料和藥物治療方案，為患者提供合理用藥咨詢指導(dǎo)，其目的是幫助患有多種慢性疾病的社區(qū)老年患者樹立對(duì)疾病以及藥物治療的正確認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)并糾正潛在的藥物相關(guān)問題，提高藥物治療的依從性，優(yōu)化藥物治療的效果，降低藥費(fèi)。ALKHATEEB等為研究醫(yī)師對(duì)待MTMS的態(tài)度及其影響因素，以美國西弗吉尼亞州的醫(yī)師為對(duì)象進(jìn)行了調(diào)查。他們首先基于現(xiàn)有文獻(xiàn)提出如下假說，影響醫(yī)師支持開展MTMS的積極因素包括：醫(yī)師對(duì)待與藥師開展協(xié)作的態(tài)度、醫(yī)師因藥物治療問題與藥師接觸的頻率、醫(yī)師因藥師提出處方建議而與藥師接觸的頻率、醫(yī)師因更換處方中的藥品與藥師接觸的頻率、醫(yī)師所屬學(xué)術(shù)團(tuán)體的類型、醫(yī)師的性別為女性和醫(yī)師所在機(jī)構(gòu)為初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)；影響醫(yī)師支持開展MTMS的消極因素包括：醫(yī)師所開處方的數(shù)量、醫(yī)師所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的規(guī)模和醫(yī)師的執(zhí)業(yè)年限。然后他們?cè)趩柧碇性O(shè)計(jì)5點(diǎn)Likert量表對(duì)醫(yī)師的態(tài)度進(jìn)行測量，經(jīng)數(shù)據(jù)收集，用線性回歸分析對(duì)上述假說進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)可得到驗(yàn)證的因素包括：醫(yī)師對(duì)待與藥師開展協(xié)作的態(tài)度、醫(yī)師因藥物治療問題與藥師接觸的頻率、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)年限、醫(yī)師的性別為女性和醫(yī)師所在機(jī)構(gòu)為初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。

國外研究的問卷設(shè)計(jì)手段也比較豐富，如在問卷設(shè)計(jì)中引入情境式量表，由受訪者根據(jù)所述情境進(jìn)行判斷回答，這樣可以將抽象的問題具體化，使問題更容易理解和判斷。SCHOMMER等分別在1995年、1998年、2001年和2004年對(duì)美國藥師和患者進(jìn)行問卷調(diào)查，分析藥師和患者對(duì)藥師、醫(yī)師的藥療職責(zé)認(rèn)同度的變化趨勢。他們提出藥師的職責(zé)是告知患者在醫(yī)師處方后如何正確使用藥品，即提供藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的信息，醫(yī)師的職責(zé)是結(jié)合患者病情決定是否使用某一藥品，即提供藥品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的信息。為驗(yàn)證藥師和患者對(duì)藥師藥療職責(zé)的認(rèn)知是否與假設(shè)一致，并分析影響其認(rèn)知的因素，他們?cè)趩柧碇性O(shè)計(jì)了4種不同的情境，由受訪者判斷應(yīng)該由誰向患者提供用藥建議，如正在使用抗凝處方藥的患者如同時(shí)使用含有阿司匹林的非處方藥，將會(huì)引發(fā)過度出血的風(fēng)險(xiǎn)，問卷的問題是應(yīng)由藥師還是醫(yī)師向患者提供合理使用該藥品的信息？經(jīng)過數(shù)據(jù)采集和分析，研究發(fā)現(xiàn)藥師逐漸認(rèn)同自己的主要職責(zé)是向患者提供藥物風(fēng)險(xiǎn)管理信息和部分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息，但患者始終認(rèn)為醫(yī)師才是藥品風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主要責(zé)任者，經(jīng)logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡越小的患者更容易接受藥師應(yīng)承擔(dān)提供藥品風(fēng)險(xiǎn)管理信息的責(zé)任，接受過專業(yè)培訓(xùn)的藥師更傾向于獨(dú)立或主要承擔(dān)提供藥品安全使用信息的責(zé)任。

有些研究設(shè)計(jì)采取了比較研究的方法，將題項(xiàng)完全一致的問卷分別發(fā)放給藥師和醫(yī)師，或藥師和患者進(jìn)行填答，比較不同主體對(duì)待同一問題的態(tài)度差異，并定量分析影響態(tài)度的因素，如新西蘭學(xué)者BRYANT等將開展PC的障礙因素設(shè)計(jì)成27個(gè)題項(xiàng)并在5點(diǎn)Likert量表中列出，分別由全科醫(yī)師和社區(qū)藥師進(jìn)行評(píng)分，比較每一問題分值大小是否具有顯著性差異，分析醫(yī)師和藥師對(duì)障礙因素在認(rèn)知上的異同點(diǎn)。

定性研究和定量研究相結(jié)合亦是常見的方法，如BRADLEY等對(duì)影響英國社會(huì)藥房提供MUR服務(wù)的關(guān)鍵因素進(jìn)行了研究，對(duì)303個(gè)初級(jí)保健服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行問卷調(diào)查，對(duì)當(dāng)?shù)厮帉W(xué)委員會(huì)和社會(huì)藥房代表等43位相關(guān)者進(jìn)行定性訪談，搜集了全國MUR的數(shù)據(jù)，回歸分析的結(jié)果表明連鎖藥房提供的MUR是獨(dú)立藥房的2倍，藥房的所有權(quán)類型是影響MUR服務(wù)開展的關(guān)鍵因素。定性訪談的結(jié)果認(rèn)為難以獲得全科醫(yī)師的支持和社會(huì)藥房藥師與全科醫(yī)師之間缺少交流是開展MUR的主要障礙。

部分國外研究還以獲取現(xiàn)存數(shù)據(jù)為手段進(jìn)行實(shí)證分析，如BROOKS等探究了市場競爭環(huán)境對(duì)PC的影響，他們首先提出假說：美國社會(huì)藥房提供MTMS服務(wù)的意愿主要受市場競爭狀況的影響，社會(huì)藥房數(shù)量越多，市場競爭激烈，藥房利潤越低，藥房經(jīng)營者就越傾向采用提高PC水平的手段參與競爭。然后以提供MTMS的社會(huì)藥房的基本信息以及社會(huì)藥房在7個(gè)月內(nèi)提供的藥物審查服務(wù)的記錄為數(shù)據(jù)，通過logistic回歸分析驗(yàn)證了該假說，并提出為了提高M(jìn)TMS服務(wù)的可及性，衛(wèi)生政策的制定應(yīng)考慮市場競爭因素。

3、研究的理論基礎(chǔ)比較：

管理科學(xué)建立在數(shù)學(xué)、行為學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)的基礎(chǔ)之上。不少國外研究引入了行為學(xué)、心理學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論作為研究設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)，大大加強(qiáng)了研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性和研究結(jié)論的可信性，而國內(nèi)在這方面卻比較薄弱。

國內(nèi)研究的理論基礎(chǔ)薄弱國內(nèi)只有少數(shù)學(xué)者在這方面作了初步嘗試，如中國藥學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)暨第八屆中國藥師周上，胡明等基于因子分析的臨床藥學(xué)發(fā)展影響因素研究一文報(bào)道其運(yùn)用力場分析理論，分析和評(píng)估了影響PC實(shí)施的促進(jìn)和限制力量，在問卷中列出在當(dāng)前狀況下PC發(fā)展的動(dòng)力因素和阻力因素，由46位專家對(duì)各力量的強(qiáng)弱進(jìn)行評(píng)分，進(jìn)而獲取有針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施。

國外研究的理論基礎(chǔ)較為充實(shí)健康信念理論模式（health belief model，HBM）可用于解釋患者改變、維持健康的行為，設(shè)計(jì)健康干預(yù)策略。HBM將社會(huì)心理學(xué)與患者維護(hù)健康的行為相聯(lián)系，假設(shè)患者采取健康維護(hù)行為的前提是知覺到某種疾病或危險(xiǎn)因素的威脅，并進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到問題的嚴(yán)重性，已體會(huì)到采取健康維護(hù)行為的好處等。PINTO等基于HBM設(shè)計(jì)5點(diǎn)Likert量表，對(duì)美國佛羅里達(dá)州糖尿病患者參加社會(huì)藥房PC項(xiàng)目的意愿進(jìn)行了測量，經(jīng)logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)藥師提供的血糖監(jiān)測、接受PC可消除疾病對(duì)自己的威脅、PC的有益性等是影響糖尿病患者繼續(xù)參與PC項(xiàng)目的主要因素。BR0OKS等基于經(jīng)濟(jì)學(xué)效用理論提出，消費(fèi)者接受MTMS的期待利益可用效用函數(shù)Bi=B（H0，M，D，A，C，Y，I，R，PX，γ）+εi來表示，Bi是某MTMS項(xiàng)目成員的可期待利益，H0為成員健康狀況，M為成員所就診的醫(yī)師數(shù)，D為成員的人口學(xué)特征，A為成員所使用的藥品數(shù)，C為成員疾病狀況，Y表示成員所在藥房是否提供藥物審查服務(wù)，I為成員收入，R表示成員住址是否接近提供藥物審查服務(wù)的藥房，PX為其他商品或服務(wù)的價(jià)格，1為參數(shù)項(xiàng)，εi為隨機(jī)誤差項(xiàng)，假設(shè)消費(fèi)者健康狀況越差，所患疾病越多，同時(shí)使用的藥品越多，就診的醫(yī)師越多以及住所地與提供MTMS的藥房越近，就越能感知到參加MTMS的好處，參加MTMS的概率就越高�；�于上述假設(shè)，他們抽取了參加某MTMS項(xiàng)目成員的數(shù)據(jù)，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸，驗(yàn)證了年齡、性別、健康狀況、就診的醫(yī)師數(shù)、住址是否接近提供MTMS的藥房等因素是影響消費(fèi)者接受MTMS的因素；態(tài)度、社會(huì)影響和自我效能模型（attitude. social influence. Self-efficacy，A.S.E.）可用來解釋人類行為的社會(huì)心理學(xué)影響因素�；�于A.S.E.模型，ZARDAI‘N等提出假設(shè)，西班牙藥師開展PC的行為意向取決于3個(gè)因素，一是藥師是否具有積極的態(tài)度，即感受到開展PC將會(huì)帶來更多的好處；二是藥師所受到的社會(huì)影響，即注意到同行已接受這種新型職業(yè)活動(dòng)；三是藥師的自我效能，即認(rèn)為自己具有必要的知識(shí)和技能實(shí)施PC，自信不會(huì)遇到較大的困難。他們將藥師是否接受PC培訓(xùn)、藥房是否實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)化、是否具有助理藥師、是否愿意開展PC等問題在問卷中列出，將藥師的態(tài)度、社會(huì)影響和自我效能設(shè)計(jì)成60個(gè)題項(xiàng)，用10點(diǎn)或5點(diǎn)Likert量表進(jìn)行測試，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)能解釋藥師開展PC行為意向的顯著性變量為已接受PC培訓(xùn)、自我效能、具有助理藥師和積極的態(tài)度。

4、研究對(duì)象及樣本選擇比較：

國內(nèi)、外研究雖均以PC的實(shí)施者（藥師、醫(yī)師等）和受益者（患者）等為主要研究對(duì)象，但不同的是兩者在研究對(duì)象及樣本選擇上存在差異。

國內(nèi)研究的研究對(duì)象及樣本選擇亟待合理一線工作的醫(yī)院藥師是現(xiàn)在或?qū)�來從事PC的主體，他們對(duì)開展PC的影響因素的認(rèn)知應(yīng)最具有說服力，但是當(dāng)前國內(nèi)研究很少直接選擇醫(yī)院藥師作為研究樣本，且多數(shù)研究將研究對(duì)象集中在二級(jí)以上醫(yī)院的醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員上，尚缺乏以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師、全科醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)師為對(duì)象的實(shí)證研究，以社會(huì)藥房藥師作為研究對(duì)象的實(shí)證研究也不多見醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理。這與我國優(yōu)勢醫(yī)療衛(wèi)生資源多集中在城市的大型醫(yī)院有關(guān)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施和醫(yī)療技術(shù)力量薄弱，PC在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的認(rèn)知度較低，有關(guān)PC影響因素的調(diào)查研究多選擇大型醫(yī)院為現(xiàn)場進(jìn)行。但是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥的現(xiàn)象較之大型醫(yī)院更為嚴(yán)重，開展PC的緊迫性更強(qiáng)，如果此類研究只針對(duì)大型醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行，將使得研究結(jié)論難以推廣到基層，研究價(jià)值受到限制。另外，部分國內(nèi)研究的樣本選擇缺乏代表性，有些研究以三甲醫(yī)院的藥師和醫(yī)師為研究對(duì)象總體，但是其樣本選擇僅僅為某一家三甲醫(yī)院的全體藥師和醫(yī)師，所抽取的樣本很難代表總體。

國外研究的研究對(duì)象及樣本選擇較為合理發(fā)達(dá)國家的衛(wèi)生資源多分散在初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，社會(huì)成員大部分的衛(wèi)生服務(wù)需要可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中得以滿足，PC也主要在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中開展。因此，較多的國外研究以社會(huì)藥房藥師、社區(qū)全科醫(yī)師等初級(jí)保健組織的專業(yè)人員為研究對(duì)象。如MONTCOMERY等以瑞典社會(huì)藥房的處方調(diào)配員、藥師以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師為對(duì)象，分別采用座談會(huì)和電話訪談對(duì)其參與PC的感受、經(jīng)歷和觀點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查，試圖識(shí)別影響藥師開展PC的動(dòng)力和阻力因素。國外研究的樣本選擇也具有較高的代表性，以藥師和醫(yī)師為研究對(duì)象總體的，研究者則選擇將某一地區(qū)甚至整個(gè)國家的全體藥師或醫(yī)師作為研究樣本，向其發(fā)出問卷，如前面提到的BRADLEY、ZARDAI‘N，或選擇對(duì)總體進(jìn)行隨機(jī)抽樣，如前面提到的SCHWEIZER、NGORSURACHES、ALKHATEEB、SCHOMMER、BRYANT等。

5、展望：

綜上可以看出，雖然研究思路相似，但國內(nèi)研究水平與國外相比差距較大，如要提高國內(nèi)研究的水平，必須從多方面入手，力爭達(dá)到方法科學(xué)、理論扎實(shí)和研究對(duì)象和樣本選擇適當(dāng)。應(yīng)該看到的是，由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制的差異，國內(nèi)外PC發(fā)展水平相差較大，開展PC的主要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也有所不同，獲取數(shù)據(jù)的難易度不同更使得國內(nèi)外研究在可行性上存在差異。因此，在借鑒國外研究經(jīng)驗(yàn)時(shí)，除應(yīng)結(jié)合我國PC的發(fā)展現(xiàn)狀外，還應(yīng)注意考察政策、文化等多方面的差異，做到科學(xué)借鑒，合理運(yùn)用。筆者認(rèn)為，目前國內(nèi)在這一領(lǐng)域中的研究應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)理論支持，注意定性和定量兩種方法的結(jié)合，提高研究方法的科學(xué)性和規(guī)范性，充分結(jié)合國情提出研究假設(shè)，并積極利用現(xiàn)存數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析，提高樣本選擇的合理性和代表性。