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執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證審核表：
| 姓 名 | ××× | 性 別 | × | 照片 | ||
| 出生年月 | 1980.8 | 民 族 | 漢 | |||
| 學(xué) 歷 | 中專/大專/本科（填寫最高醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷） | 所學(xué)系、專業(yè) | 臨床醫(yī)學(xué) | |||
| 家庭地址及 郵政編碼 |
家庭地址：開平市三埠新昌中路×××× 郵政編碼：529300 |
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| 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格 |
按現(xiàn)職稱填寫（醫(yī)士\醫(yī)師\主治醫(yī)師\副主任醫(yī)師\主任醫(yī)師） | |||||
| 身份證號碼 | ×××××××××××××××××× | |||||
| 申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱及登記號 |
機(jī)構(gòu)名稱：開平市中心醫(yī)院 （注：所填內(nèi)容要跟機(jī)構(gòu)證一致） 登記號 ：×××××× 醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理 |
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| 申請執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址 |
×××××× （注：所填內(nèi)容要跟機(jī)構(gòu)證一致） |
郵政 編碼 |
××× |
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| 申請執(zhí)業(yè)類別 | 臨床（或中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生） | |||||
| 獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時間 |
20XX年X月X日（醫(yī)師資格證書簽發(fā)時間） |
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| 獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時間 |
20XX年X月X日（醫(yī)師資格證書簽發(fā)時間） |
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| 何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分 |
無 |
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| 個 人 工 作 經(jīng) 歷 | |||
| 時 間 | 單 位 | 技術(shù)職務(wù) | 證 明 人 |
| 2008-2至2010-1 | ×××× | 醫(yī)師 | ×× |
| 2010-2至今 | ×××× | 醫(yī)師 | ×× |
| 身體和健康 狀 況 |
良好 |
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| 業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時間及 考核結(jié)果 |
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| 其他要說明的問題 | 無 |
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申請人簽字： ××× （本人手寫簽名） 20XX 年 X 月 X 日 |
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| 考核和培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)或組織 的意見（包 括培訓(xùn)時間 及考核結(jié)果 |
印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 |
| 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意 見 |
級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師） 類別：按醫(yī)師資格證書類別填寫（臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生） 擬聘用科目：（按實際聘用崗位科目填寫，參考填表說明第9點） 負(fù)責(zé)人：× × 印 章 20XX 年 X 月 X 日 |
| 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級主管 部門審批 意 見 |
級別： 類別： 擬聘用科目： 負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日 |
| 衛(wèi)生行政 部門審批 意 見 |
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號： 機(jī)構(gòu)地址及郵編： 級別： 類別： 聘用的科目： 印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 |
| 醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼 |
執(zhí)業(yè)醫(yī)師 |
| 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 | |
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