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醫(yī)師定期申請理由：
| 姓名 | 性別 | 出生年月 | 年 月 | 相 片 |
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| 學歷 | 畢業(yè)學校 | |||||||
| 工作單位 | 參加工作 時間 |
年 月 | ||||||
| 醫(yī)師資格證書編碼 | 取得時間 | 年 月 | ||||||
| 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 | 取得時間 | 年 月 | ||||||
| 執(zhí)業(yè)情況 | 在職/返聘 | 執(zhí)業(yè)經(jīng)歷 | 年 | 執(zhí)業(yè)范圍 | ||||
| 醫(yī) 師 行 為 記 錄 |
良好 行為 記錄 |
受到的表彰、獎勵 | ||||||
| 完成的政府指令性任務 | ||||||||
| 取得的科研技術成果 | ||||||||
| 不良 行為 記錄 |
違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況 | |||||||
| 發(fā)生醫(yī)療事故情況 | ||||||||
| 考 核 意 見 |
工 作 成 績 評 定 |
完成工作數(shù)量 合格□ 不合格□ 完成工作質(zhì)量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情況 合格□ 不合格□ 執(zhí)業(yè)機構評定意見： 合格□ 不合格□ 執(zhí)業(yè)機構蓋章 年 月 日 |
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| 考核機構復核意見： 同意□ 不同意□ |
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| 職業(yè) 道德 評定 |
執(zhí)業(yè)機構評定意見： 合格□ 不合格□ 執(zhí)業(yè)機構蓋章 年 月 日 |
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| 考核機構復核意見： 同意□ 不同意□ |
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| 業(yè) 務 水 平 測 評 |
□有關法律、法規(guī)、專業(yè)知識以及專業(yè)技術操作的考核或考試 □對其本人書寫的醫(yī)學文書的檢查 □患者評價和同行評議 □省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他形式 結論 合格□ 不合格□ 考核機構蓋章 年 月 日 |
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| 考核結果 | 考核結論 合格□ 不合格□ 考核機構蓋章 年 月 日 |
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| 備注 | ||||||||
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