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醫(yī)師定期考核申請

2014-10-31 11:01 　來源：醫(yī)學教育網(wǎng)  　　打印 | 收藏 |
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醫(yī)師定期考核申請：

姓名 　 性別 　 出生年月 年 月 相

片
學歷 　 畢業(yè)學校 　
工作單位 　 參加工作
時間		 年 月
醫(yī)師資格證書編碼 　 取得時間 年 月
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 　 取得時間 年 月
執(zhí)業(yè)情況 在職/返聘 執(zhí)業(yè)經(jīng)歷 年 執(zhí)業(yè)范圍 　
醫(yī)
師
行
為
記
錄		 良好
行為
記錄		 受到的表彰、獎勵
　
完成的政府指令性任務
　
取得的科研技術成果
　
不良
行為
記錄		 違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況 　
發(fā)生醫(yī)療事故情況
　
考
核
意
見		 工
作
成
績
評
定		 完成工作數(shù)量

合格□ 不合格□
完成工作質(zhì)量

合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情況

合格□ 不合格□
執(zhí)業(yè)機構評定意見：

合格□ 不合格□


執(zhí)業(yè)機構蓋章 年 月 日
考核機構復核意見：


同意□ 不同意□
職業(yè)
道德
評定		 執(zhí)業(yè)機構評定意見：


合格□ 不合格□

執(zhí)業(yè)機構蓋章 年 月 日
考核機構復核意見：


同意□ 不同意□
業(yè)
務
水
平
測
評		 □有關法律、法規(guī)、專業(yè)知識以及專業(yè)技術操作的考核或考試

□對其本人書寫的醫(yī)學文書的檢查

□患者評價和同行評議

□省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他形式

醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理

結論 合格□ 不合格□

考核機構蓋章 年 月 日
　
考核結果 考核結論

合格□ 不合格□

考核機構蓋章 年 月 日
備注
　
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