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主治醫(yī)師考核鑒定

2014-10-31 11:03 　來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)  　　打印 | 收藏 |
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主治醫(yī)師考核鑒定申請(qǐng)表：

姓名 　 性別 　 出生年月 年 月 相

片
學(xué)歷 　 畢業(yè)學(xué)校 　
工作單位 　 參加工作
時(shí)間		 年 月
醫(yī)師資格證書編碼 　 取得時(shí)間 年 月
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 　 取得時(shí)間 年 月
執(zhí)業(yè)情況 在職/返聘 執(zhí)業(yè)經(jīng)歷 年 執(zhí)業(yè)范圍 　
醫(yī)
師
行
為
記
錄		 良好
行為
記錄		 受到的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)
　
完成的政府指令性任務(wù)
　
取得的科研技術(shù)成果
　
不良
行為
記錄		 違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況 　
發(fā)生醫(yī)療事故情況
　
考
核
意
見		 工
作
成
績(jī)
評(píng)
定		 完成工作數(shù)量

合格□ 不合格□
完成工作質(zhì)量

合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情況

合格□ 不合格□
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見：

合格□ 不合格□


執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日
考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：


同意□ 不同意□
職業(yè)
道德
評(píng)定		 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見：


合格□ 不合格□

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日
考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：


同意□ 不同意□
業(yè)
務(wù)
水
平
測(cè)
評(píng)		 □有關(guān)法律、法規(guī)、專業(yè)知識(shí)以及專業(yè)技術(shù)操作的考核或考試

□對(duì)其本人書寫的醫(yī)學(xué)文書的檢查

□患者評(píng)價(jià)和同行評(píng)議

□省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他形式



結(jié)論 合格□ 不合格□

考核機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日
　
考核結(jié)果 考核結(jié)論醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理

合格□ 不合格□

考核機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日
備注
　
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