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實(shí)踐技能考試病歷分析(二)

缺鐵性貧血

[病例摘要]

患者女性,25歲,因面色蒼白、頭暈、乏力1年余,加重伴心慌1個(gè)月來診。

1年前無明顯誘因頭暈、乏力,家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤,但能照常上班,近1個(gè)月來加重伴活動(dòng)后心慌,曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳),給硫酸亞鐵口服,因胃難受僅用過1天,病后進(jìn)食正常,不挑食,二便正常,無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦

出血。睡眠好,體重?zé)o明顯變化。既往體健,無胃病史,無藥物過敏史。結(jié)婚半年,月經(jīng)初潮14歲,7天/27天,末次月經(jīng)半月前,近2年月經(jīng)量多,半年來更明顯。

查體:T 36℃,P 104次/分, R18次/分, Bp 120/70mmHg,一般狀態(tài)好,貧血貌,皮膚粘膜無出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜不黃,口唇蒼白,舌乳頭正常,心肺無異常,肝脾不大。

化驗(yàn):Hb 60g/L, RBC 3.0X1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5X109/L, 分類:中性分葉70%,淋巴27%,單核3%,PLT 260X109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%,尿蛋白(-),鏡檢(-),大便潛血(-),血清鐵50 g/dl。

[分析]

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷:

1.缺鐵性貧血 月經(jīng)過多所致

2.月經(jīng)過多原因待查

(二)診斷依據(jù):

1.月經(jīng)過多

2.化驗(yàn):小細(xì)胞低色素性貧血

3.血清鐵低

二、鑒別診斷(5分)

1.慢性病貧血

2.海洋性貧血

3.鐵幼粒細(xì)胞貧血

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.骨髓檢查+鐵染色

2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力

3.婦科檢查:包括B超、必要時(shí)診刮

四、治療原則(3分)

1.去除病因:治療婦科病

2.補(bǔ)充鐵劑

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