執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試病案：眩暈

田某某，男，69歲，干部，2003.1.31入院。患者因咳嗽、發(fā)熱在我院補液，滴注生理鹽水及先鋒六號時突發(fā)言語不清、言不切題。頭顱CT檢查提示：左側(cè)顳枕交界處低密度灶。為進一步診治，收治入院。整個病程中患者無頭痛，嘔吐，無神志改變，無肢體偏癱。刻下：命名性失語，煩躁失眠?；颊咭酝刑悄虿∈?7年，長期口服二甲雙胍，瑞易寧。自己檢測血糖，規(guī)則隨訪。目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。查體：T36.7C ，P：84次/分，R：18次/分，BP：18.0/10.0Kpa.面色少華，兩肺呼吸音粗，心率84次/分，律齊。腹軟。舌紅，少苔，脈弦細。神清，對答不切題，命名性失語，體檢合作。記憶力可，定向力可。兩瞳孔0.25CM=0.25CM，對光反應存在。眼球各向活動無受限，眼震陰性，視野粗試右下缺損。鼻唇溝右側(cè)淺，伸舌右偏，露齒對稱。頸軟，四肢張力不高。四肢肌力五級。皮膚針刺感覺正常。病理征（—）。

標準答案：     住 院 病 歷

姓名：田某某                   性別：男

年齡：69                     民族：漢

婚況：已婚                    職業(yè)：干部

主訴：突然言語不清一天。

現(xiàn)病史：患者因咳嗽、發(fā)熱在我院補液，滴注生理鹽水及先鋒六號時突發(fā)言語不清、言不切題。頭顱CT檢查提示：左側(cè)顳枕交界處低密度灶。為進一步診治，收治入院。整個病程中患者無頭痛，嘔吐，無神志改變，無肢體偏癱?；颊咭酝刑悄虿∈?7年，目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。

刻下：命名性失語，煩躁失眠。

既往史：17年前患糖尿病。長期口服二甲雙胍，瑞易寧。自己檢測血糖，規(guī)則隨訪。無高血壓，冠心病，消化道出血及手術(shù)史。否認惡性病史。

個人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，無飲酒吸煙史。

過敏史：無特殊藥，食物過敏史。

婚育史：已婚。子女體健。

家族史：兄弟姐妹中及其他成員中無特殊病史可載。

體格檢查：

T：36.7C   P ：84次/分   R：18次/分   BP：18.0/10.0Kpa

整體狀況：神志清，精神可，面色少華，形體適中，聲音低，舌紅，少苔，脈細弦。

皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無出血點、結(jié)節(jié)、黃染。

頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見異常。

頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率84次/分，律齊，未聞及雜音。

血管：未見異常。

腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。

二便及排泄物：未見異常。

脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、扣擊痛，運動不受限，四肢正常。

?？茩z查：神清，對答不切題，命名性失語，體檢合作。記憶力可，定向力可。兩瞳孔0.25cm=0.25cm，對光反應存在。眼球各向活動無受限，眼震陰性，視野粗試右下缺損。右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，露齒對稱。頸軟，四肢張力不高。四肢肌力五級。皮膚針刺感覺正常。病理征（—）。

實驗室檢查：頭顱CT：左側(cè)顳枕交界處低密度灶。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：病人年近七旬，肝腎之陰漸虛，肝屬木，腎屬水，水不涵木，肝陽上亢，化風內(nèi)走，上擾清竅，內(nèi)走四末，清竅受蒙，脈絡不暢，故有言語不清。舌紅少苔，脈細弦，此為肝腎陰虛，風陽上擾之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.男性，69歲，有糖尿病史17年。

2.本次發(fā)病表現(xiàn)為突然失語。

3.查體發(fā)現(xiàn)：命名性失語。粗測視野右下缺損，右鼻唇溝淺，伸舌偏右。

4.頭顱CT：左側(cè)顳枕交界處低密度灶。

初步診斷：

西醫(yī)診斷：腦梗塞

中醫(yī)診斷：中風 中經(jīng)絡　肝腎陰虛，風陽上擾

治法：滋陰潛陽，熄風通絡

方藥：鎮(zhèn)肝熄風飲加減

龍骨（先）30g   牡蠣（先）30g  代赭石（先）30g  龜版（先） 30g 　白芍10g     玄參15g   天冬15g   牛膝15g   川楝子5g   茵陳20g    麥芽30g  鉤藤（后下）15g      菊花 10g       黃芩10g    山梔15g   夜交藤15g 珍珠母（先）15g

水煎服

西醫(yī)治則：

1.抗血小板聚集：腸溶阿司匹林 25mg QD PO

2.腦保護治療：腦復康注射液250ML IV GTT QD

3降血糖

孫某某，男，78歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史50年?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，服用珍菊降壓片1#，BID， 自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感視物不清，伴頭痛眩暈，乏力。休息后無好轉(zhuǎn)，來我院就診。整個發(fā)病過程神清，無惡心嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg.神志清，兩肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齊，腹軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無浮腫。納差，面色萎黃，氣短乏力，心悸便溏。舌暗淡，苔薄白，脈沉細。兩眼向右凝視，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢肌張力正常，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮膚針刺感覺無異常。實驗室檢查：頭顱CT：右額葉中后部低密度灶。

標準答案：     住 院 病 歷

姓名：孫某某                   性別：男

年齡：78                     民族：漢

婚況：已婚                    職業(yè)：退休

主訴：視物不清一天。

現(xiàn)病史：患者昨天下午回家突感視物不清，伴頭痛眩暈，乏力。休息后無好轉(zhuǎn)，來我院就診。為進一步治療，今被收治入院。整個發(fā)病過程神清，無惡心嘔吐，四肢抽搐，兩便失禁。

刻下：視物不清，頭痛眩暈，乏力，納差，面色萎黃，氣短乏力，心悸便溏。

既往史：有高血壓病史20年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認有其他內(nèi)科疾病史，預防接種史不詳，無手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。

個人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史50年。

過敏史：否認藥物及食物過敏史。

婚育史：配偶體健，子女健康。

家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。

體格檢查：

T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg.

整體狀況：神志清，精神可，面色萎黃。舌暗淡，苔薄白，脈沉細。

全身淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無出血點、結(jié)節(jié)、黃染。

頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結(jié)節(jié)，耳，鼻及口腔未見異常。

頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率78次/分，律齊，未聞及雜音。

血管：未見異常。

腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。

二便及排泄物：未見異常。

脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、扣擊痛，運動不受限，四肢正常。

?？茩z查：神情，言語清，兩眼向右凝視，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮膚針刺覺無異常。

實驗室檢查：頭顱CT：右額葉中后部低密度灶。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：胃主受納，脾主運化?；颊吣赀^半百，腎氣漸虧，加之脾運化無力，水谷無以化精微，以致食欲不振，氣血生化不足。氣為血之帥，氣虛則血行無力，停于脈中，筋脈失養(yǎng)，清竅失聰，故癥見視物不清，頭痛眩暈，乏力，面色萎黃，氣短乏力，心悸便溏。其舌暗淡，苔薄白，脈沉細為氣虛血滯，脈絡瘀阻之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.視物不清一天。

2.兩眼向右凝視

3.CT：額葉中后部低密度灶。

4.有高血壓病史20年。

初步診斷：

西醫(yī)診斷：腦梗塞

中醫(yī)診斷：中風

氣虛血滯，脈絡瘀阻

治則：補氣活血，通經(jīng)活絡

方藥：補陽還五湯加減

黃芪30g          當歸10g         赤芍15g       川芎15g

桃仁10g          紅花10g         地龍10g       黨參30g

桂枝5g           甘草10g

水煎服

西醫(yī)治則：1.抗血小板聚集：腸溶阿斯匹林 25mg QD PO.

2.腦保護治療：腦復康注射液250ML IV GTT QD.

趙某某，男，65歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史30年?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，不規(guī)則服用珍菊降壓片，血壓情況不詳。昨天下午與人爭吵回家后突感言語不利，頭痛眩暈，行走不利。休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，煩躁不安，伴惡心嘔吐，尿滯留，來我院急診。整個發(fā)病過程無四肢抽搐。查體：T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg.神清，鼻鼾痰鳴，煩躁不安，嘔咖啡樣物體，兩肺呼吸音稍粗，HR 98次/分，律齊，腹脹，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。構(gòu)音障礙，瞳孔等大等圓，光反存在，可見粗大水平眼震，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，左側(cè)腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮膚針刺覺無異常。右手指鼻不準，右跟膝脛征（+），實驗室檢查：頭顱CT：右小腦高密度灶。

標準答案：     住 院 病 歷

姓名：趙某某                   性別：男

年齡：65                     民族：漢

婚況：已婚                    職業(yè)：退休

主訴：言語不利，頭痛眩暈，行走不能一天。

現(xiàn)病史：患者昨天下午與人爭吵回家后突感言語不利，頭痛眩暈，行走不利。休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，煩躁不安，伴惡心嘔吐，尿滯留，來我院急診。CT示：右小腦高密度灶，為作進一步治療，今被收治入院。整個發(fā)病過程無四肢抽搐。

刻下：言語不清，煩躁不安，伴惡心嘔吐，嘔咖啡樣物體，尿滯留。

既往史：有高血壓病史20年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，從不測血壓。否認有其他內(nèi)科疾病史，預防接種史不詳，無手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。

個人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史30年。

過敏史：否認藥物及食物過敏史。

婚育史：配偶體健，子女健康。

家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。

體格檢查：

T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg.

整體狀況：神清，鼻鼾痰鳴，煩躁不安，嘔咖啡樣物體，舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無出血點、結(jié)節(jié)、黃染。

頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見異常。

頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率98次/分，律齊，未聞及雜音。

血管：未見異常。

腹部：腹部硬，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。

二便及排泄物：未見異常。

脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、扣擊痛，運動不受限，四肢正常。

專科檢查：神清，構(gòu)音障礙，瞳孔等大等圓，光反存在，可見粗大水平眼震，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，左側(cè)腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮膚針刺覺無異常。右手指鼻不準，右跟膝脛征（+）。

實驗室檢查：右小腦高密度灶。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：胃主受納，脾主運化?；颊吣赀^半百，失于調(diào)養(yǎng)，脾氣漸虧，脾虛則水谷無以化精微，內(nèi)停而生痰濕，致食欲不振，日久化熱，痰濕逢肝火上擾，蒙蔽清竅故癥見煩躁不安，迫血妄行，脈絡失養(yǎng)，故見言語不清，邪熱犯胃，故見惡心嘔吐，經(jīng)脈不暢，故見尿滯留。其舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)為痰熱內(nèi)閉清竅之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.言語不利，頭痛眩暈，行走不能一天。

2.構(gòu)音障礙，可見粗大水平眼震，右病理征（+），右手指鼻不準，右跟膝脛征（+）。

3.頭顱CT：右小腦高密度灶，

4.有高血壓病史20年。

初步診斷：

西醫(yī)診斷：腦出血

中醫(yī)診斷：中風 中腑臟 陽閉

治則：清肝熄風，辛涼開竅

方藥：鼻飼安宮牛黃丸，并用羚羊角湯加減

羚羊角（先）30g   竹茹15g   天竺15g    石菖蒲30g   遠志10g   夏枯草30g

水煎服

西醫(yī)治則：

1.脫水降顱壓 甘露醇125ML IV GTT Q12H  甘油果糖250 ML IV GTT Q12H

2.保護胃粘膜 NS20ML+信法丁20MG IV Q12H

3.平穩(wěn)血壓   蒙諾1# QD PO

4.平衡電解質(zhì) NS500ML+10%KCL15ML+VITB6 0.2+VITC2.0 IV GTT QD

5.記24H出入量。

6.測神志，瞳孔，呼吸，脈搏，血壓Q2H

7.保持大便通暢，必要時開塞露肛塞。

陸某某，男，65歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史30年?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感無力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，納差。休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，且出現(xiàn)言語不利，記憶力減退，來我院急診。整個發(fā)病過程神清，無惡心嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg.神志清，兩肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齊，腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌暗淡，苔白膩，脈弦滑。表情淡漠，反應遲鈍，言語清，記憶力減退，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征（-），全身皮膚針刺覺無異常。實驗室檢查：頭顱CT：右額前低密度灶。

標準答案：     住 院 病 歷

姓名：陸某某                   性別：男

年齡：65歲                     民族：漢

婚況：已婚                     職業(yè)：退休

主訴：無力一天伴言語不利，記憶力減退。

現(xiàn)病史：患者昨天下午回家突感無力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，納差。休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，且出現(xiàn)言語不利，記憶力減退，來我院急診。為作進一步治療，收治入院。整個發(fā)病過程神清，無惡心嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。

刻下：記憶力減退，無力，頭痛眩暈，口苦咽干，納差……

既往史：有高血壓病史10年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認有其他內(nèi)科疾病史，預防接種史不詳，無手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。

個人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史30年。

過敏史：否認藥物及食物過敏史。

婚育史：配偶體健，子女健康。

家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。

體格檢查：

T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg.

整體狀況：神志清，精神可，體態(tài)偏胖，舌暗淡，苔白膩，脈弦滑。

皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無出血點、結(jié)節(jié)、黃染。

頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見異常。

頸部：無抵抗強直，壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率78次/分，律齊，未聞及雜音。

血管：未見異常。

腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。

二便及排泄物：未見異常。

脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、扣擊痛，運動不受限，四肢正常。

?？茩z查：神清，表情淡漠，反應遲鈍，言語不利，記憶力減退，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征（—），全身皮膚針刺覺無異常。

實驗室檢查：頭顱 CT：右額前低密度灶。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：胃主受納，脾主運化?；颊吣赀^半百，脾胃漸虧，以致食欲不振，運化無力，水谷無以化精微，停滯內(nèi)生痰濕。肝風內(nèi)動，濁痰上擾清竅，下阻筋脈，以致氣血運行不暢，清竅受蒙，痹阻脈絡，故癥見記憶力減退，無力，頭痛眩暈，口苦咽干，納差。其舌暗淡，苔白膩，脈弦滑為風痰瘀血，痹阻脈絡之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.無力一天伴記憶力減退，言語不利。

2.表情淡漠，反應遲鈍，記憶力減退，言語不利。

3.頭顱CT：右額前低密度灶。

4.有高血壓病史。

初步診斷：

西醫(yī)診斷：腦梗塞

中醫(yī)診斷：中風　風痰阻絡

治則：祛風除痰，宣竅通絡

方藥：解語丹加減

半夏10g   茯苓30g   白術(shù)15g   膽南星10g   全蝎10g   天麻10g   白附子10g   丹參 30g   遠志 10g   菖蒲10g  木香5g  羌活10g　甘草5g

水煎服

西醫(yī)治則：

1.抗血小板聚集：腸溶阿司匹林25mgQD PO

2.腦保護治療：腦復康注射液250ML IV GTT QD