中醫(yī)診斷學總結之六

中醫(yī)診斷學總結之六顏之推敲整理

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本文根據(jù)醫(yī)學教育學員更上《中診精要》濃縮而成。

一、脈象的含義及形成原理：

1．含義：脈象即脈動應指的形象，或手指感覺脈搏跳動的形象。

2． 形成原理：

1） 心、脈是形成脈象的主要臟器。

2） 氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎。

3） 其他臟腑亦與脈象形成密切相關 。

二診脈的部位和方法

寸口診法：切按橈骨莖突內(nèi)側(cè)的一段橈動脈的搏動形象，以推測人體生理病理狀 況的一種診察方法。

寸--寸口脈分為寸、關、尺三部，每部診脈時又可分為浮、中、沉三候，又稱寸 口診法 “ 三部九候 ” 。 寸關尺分候臟腑： 左寸 -- 心，右寸 -- 肺 (統(tǒng)括胸以上及頭部)；

關--左關 -- 肝膽，右關 -- 脾胃 (統(tǒng)括腸以下至臍以上)；

尺--左右尺 -- 腎 (統(tǒng)括臍以下至足部)。

2.診脈的方法

1） 指法

(1)布指 ：中指定關，三指平齊，指目按脈，疏密適度。

(2)運 指：舉 -- 手指用較輕的力取脈 (浮取)。

按 -- 手指用較重的力度取脈 (沉取)。

尋 -- 尋找，手指由輕到重，由重到輕，左右推尋，找尋最明顯的脈動部位，調(diào)節(jié)合適的指力以取脈。

循 -- 沿脈道的軸向移動，體會脈體長短和脈勢虛實。

推 -- 以指目按脈脊，左右內(nèi)外微微推動。

總按 -- 三指同時用力診脈，總體辨別脈象。

單按 -- 用一指診察寸關尺寸某一部脈象。

2） 平息和體位

（1 ） 平息：醫(yī)生診脈時呼吸平靜、調(diào)勻、以便以息計數(shù)；并集中思想。

（2 ） 病人體位：正坐、仰臥均可，心臟與寸口間水平，直腕、仰掌。

3） 診脈時間

（1）診法常以平旦：以清晨未起床、未進食時最佳。

（2）五十動：診脈時間必滿五十動。（以2—3分鐘為宜）

三、 正常脈象

形態(tài)：一息四—五至，不浮不沉，不大不小，從容和緩，流利有力，寸關尺三部 均有脈，沉取不絕。

特點：即有胃、有神、有根。

1）有胃氣 -- 指脈象和緩從容，流利。具體表現(xiàn)為脈位不浮不沉；脈率調(diào)勻，不快 不慢；脈力不強不弱；脈道適中，不大不??；脈勢和緩，從容流利。

2）有神氣 -- 指脈象應指柔和有力，節(jié)律整齊。

3）有根 -- 指尺脈有力，沉取不絕。

3．生理變異：

1）年齡：兒童脈象多小數(shù)，青年脈象多平滑，老人脈象多弦硬。

2）性別：婦人脈象較男子濡細而帶數(shù)，妊娠脈多滑數(shù)。

3）形體：肥胖者脈多沉細（六陰脈），消瘦者脈較浮大（六陽脈）； 身材高大者脈象較長，矮小者脈象較短。

4）飲食：飽餐、酒后脈多滑數(shù)有力，饑餓時脈來多軟弱。

5）情志：怒則傷肝而脈則弦細，驚則氣亂而脈動無序。

6）季節(jié)：春胃微弦，夏胃微鉤，秋胃微毛，冬胃微石。

7）晝夜：晝?nèi)彰}象偏浮而有力，夜間脈象偏沉而細緩。

8）地理環(huán)境：北方之人脈多強實，南方之人脈多軟弱。

9）解剖位置的變異：斜飛脈 ( 寸口不見脈搏 , 而由尺部斜向手背 ) 。

4反關脈 ( 脈象出現(xiàn)于寸口的背側(cè) ) 。

四、 常見脈象及其臨床意義

五、 脈診的意義

1． 辨別診情

2． 闡述病機

3． 指導治療

4． 推斷預后

一、相兼脈：有兩種或兩種以上單因素脈同時出現(xiàn)復合構成的脈象。

常見相兼脈的主?。?/strong>

浮緊脈：主外感寒邪之表寒證，或風寒痹病疼痛。

浮緩脈：主風邪傷衛(wèi)，營衛(wèi)不和的太陽中風證。

浮數(shù)脈：主風熱襲表的表熱證。

沉遲脈：主里寒證。

沉弦脈：主肝郁氣滯，或水飲內(nèi)停。

沉澀脈：主血瘀，尤常見于陽虛而寒凝血瘀者。

沉細數(shù)脈：主陰虛內(nèi)熱或血虛。

弦緊脈：主寒主痛，常見于寒滯肝脈，或肝郁氣滯，兩脅作痛等病證。

弦數(shù)脈：主肝郁化火或肝膽濕熱、肝膽上亢。

弦滑數(shù)脈：多見于肝火挾痰，肝膽濕熱或肝陽上擾，痰火內(nèi)蘊等證。

弦細脈：主肝腎陰虛或血虛肝郁，或肝郁脾虛等證。

滑數(shù)脈：主痰熱、濕熱或食積內(nèi)熱。

洪數(shù)脈：主氣分熱盛，多見于外感熱病。

二、真臟脈

1.特征及臨床意義：無胃、無神、無根之脈稱之；為病邪深重、元氣衰竭、胃氣亡敗、病情危重，又稱敗脈、絕脈、死脈、怪脈。

2．真臟脈包括偃刀脈、轉(zhuǎn)豆脈、彈石脈、釜沸脈、魚翔脈、蝦游脈、雀啄脈、屋漏脈、解索脈、麻促脈。

一、按診的方法

1.體位：坐位或仰臥位。

2.手法：觸、摸、按、叩。

1)觸法――用手指或手掌輕觸病人局部皮膚，了解其涼熱、潤燥等 ( 溫度、濕度 ) 。

2)摸法 -- 用手指稍用力尋撫局部，了解局部的感覺及腫物的大小形態(tài)。

3）按法 -- 用重法按壓或推尋局部，了解深層部位有無壓痛或腫塊，腫塊的形態(tài)、質(zhì)地、大小、活動程度等。

4）叩法 -- 用手叩擊病體某部，通過震動產(chǎn)生叩擊音、波動感或震動感，以定病性和程度。

(1) 直接叩擊法 -- 手指直接觸擊體表部位。

(2)間接叩擊法 -- 左手掌平貼于體表，右手握成空拳叩擊左手背，邊叩邊問。

3按診的注意事項：

根據(jù)病位，選擇適當?shù)捏w位和方法。

醫(yī)生舉止穩(wěn)重大方，態(tài)度嚴肅認真，手法輕巧柔和，忌用力過重或冷手按診。

取得病人配合，讓其準確反映病位感覺。

注意邊診邊察病人表情變化，以知病痛的準確部位和程度。

二、按診的內(nèi)容

1.按胸脅（前胸和側(cè)胸部） 診局部皮膚經(jīng)絡骨骼病變和心肺肝膽病變。

1)按胸部

前胸高起，叩之膨膨然而音清 -- 肺脹。

按之胸痛，叩之音實 -- 水結胸膈或痰熱壅肺。

胸高而喘，脈動散漫而數(shù) -- 心肺之氣將絕。

局部青紫腫脹拒按 -- 胸部外傷。

2） 虛里（左乳下第 4 、 5 肋間，即心尖搏動處），以測宗氣強弱、疾病虛實、預后吉兇。

（1）生理：搏動不顯，按之應手，搏動范圍直徑約 2-2.5cm ，動而不緊，緩 而不怠，動氣聚而不散，節(jié)律清晰。驚恐、大怒或劇烈運動后，虛里動高，片刻之后即能平復如常不屬病態(tài)。肥胖之人虛里搏動不顯。

（2）體位及手法：仰臥位，醫(yī)生用右手平撫虛里處。

（3）臨床：按之動而微弱 -- 宗氣內(nèi)虛。 動而應衣 -- 宗氣外泄。 按之彈手，洪大而搏，或絕而不應 -- 心胃氣絕，證屬危候。

虛里脈動數(shù)急，時有一止 -- 中氣不守。 搏動遲弱，或久病體虛而動數(shù) -- 心陽不足。 虛里動高，聚而不散 -- 外感熱盛或小兒食滯、痘疹將發(fā)。

3） 按脅部 測知肝膽疾病

兩脅脹痛，痛處按此連彼，或痛引少腹 -- 肝氣郁結。

脅下腫脹，或脹處皮色變紅，腫痛手不可按 -- 肝癰。

脅痛喜按，脅下按之空虛無力 -- 肝虛。

脅下腫塊，刺痛拒按 -- 氣滯血瘀。

右脅下腫塊，按之表面凹凸不平 -- 肝癌疑征。

瘧疾后脅下痞塊，按之硬 -- 瘧母。

2.按脘腹

1） 部位劃分

膈以下 -- 腹部（上腹為胃脘）。

臍上 -- 大腹。

臍下至恥骨上緣 -- 小腹。

小腹兩側(cè) -- 少腹。

2） 診斷意義

（1 ）脘部痞滿：

結胸 -- 按之堅硬疼痛。

胸痞 -- 按之濡軟或硬滿無痛。

（2 ） 腹部腫塊：

癥積 -- 推之不移，痛有定處。

瘕聚 -- 推之可移，痛無定處，或按之無形，聚散不定。

腸中有宿糞 -- 左側(cè)按之累累有硬塊。

腸癰 -- 右側(cè)拒按，或有包塊應手。

蟲積 -- 腹中結塊，按之起伏，聚散不定，或如蚯蚓蠕動。

（3 ）腹?jié)M：

實滿 -- 腹部飽滿，有彈性，有壓痛。

虛滿 -- 腹部虛軟，少彈性，無壓痛。

3.按肌膚

1)診寒熱

（1 ）外感?。?汗出熱退身涼 -- 表邪已解。 無汗肌膚灼熱 -- 熱甚。

（2 ） 表里證：初按熱甚，久按熱反輕 -- 熱在表。 久按熱反甚 -- 熱在里。

（3 ） 肌膚寒冷，體溫偏低 -- 陽氣衰少。 肌膚厥冷，大汗淋漓，面白脈微 -- 亡陽。 肌膚灼熱，體溫升高 -- 陽氣盛。 汗出如油，肌膚溫，脈躁疾無力 -- 亡陰。 身熱肢厥 -- 真熱假寒。

2)診潤燥滑澀

皮膚干燥 -- 尚未出汗

皮膚干癟 -- 津液不足 } 汗出與否及津液盈虧

皮膚濕潤 -- 身已出汗

皮膚滑潤 -- 氣血旺盛

皮膚枯澀 -- 氣血不足 } 氣血盛衰

肌膚甲錯 -- 血虛或瘀血

3)診疼痛

按之痛減 -- 虛證。輕按即痛 -- 病位表淺。

按之痛甚 -- 實證。重按方痛 -- 病在深部。

4)診腫脹

水腫：按之凹陷，不能即起。

氣腫：按之凹陷，舉手即起。

5)診瘡瘍

腫而硬板不熱 -- 寒證。

腫處烙手而壓痛 -- 熱證。

根盤平塌漫腫 -- 虛證。

根盤緊束而隆起 -- 實證。

患處堅硬 -- 無膿。

邊硬頂軟 -- 已化膿。

4.按手足

1)診手足的寒熱

（1 ）疾病初起

手足俱冷 -- 陽虛寒盛（寒證）。

手足俱熱 -- 陰盛熱只（熱證）。

（2 ）手足比較

手足背熱甚 -- 外感發(fā)熱。

手足心熱甚 -- 內(nèi)傷發(fā)熱。

額上熱甚于手心熱 -- 表熱。

手心熱甚于額上熱 -- 里熱。

2)小兒診病

指尖冷 -- 驚厥。

中指獨熱 -- 外感風寒。

中指指尖獨冷 -- 麻疹將發(fā)。

3)判斷陽氣存亡

陽虛證手足尚溫 -- 陽氣尚存。 四肢厥冷 -- 預后不良。

5.按腧穴

1)定義：按壓身體上某些特定穴位，通過穴位變化和反應來判斷內(nèi)臟某些疾病。

2)理論依據(jù)：腧穴是臟腑經(jīng)絡之氣轉(zhuǎn)輸之處，是內(nèi)臟病變反映于體表的反應點。

3)診察內(nèi)容：結節(jié)、條索狀物、壓痛、其他敏感反應。

4)穴位與臟腑：

肺病 -- 肺俞、中府

腸癰 -- 巨虛

肝病 -- 肝俞、期門

肺病 -- 中府、肺俞、大淵

心病 -- 巨闕、膻中、大陵

膀胱病 -- 中極

一、氣脹與水臌的叩診要點

1.氣脹 --叩之如鼓。

2.水臌 --叩之音濁（或有波動感）。

二、觸、摸、按三法的區(qū)別

觸法--不用力輕診皮膚。

摸法--稍用力達于肌層。

按法--重用力診筋骨或腹腔深部。

觸、摸、按的順序 先觸摸，后按壓。有輕而重，有淺入深，先遠后近，先上后下。

三、腹部按診寒熱虛實證的鑒別要點

寒證 -- 按之涼而喜溫。

熱證 -- 按之熱而喜涼。

虛證 -- 腹痛喜按。

實證 -- 腹痛拒按

四按診的方法：

1）體位：坐位或仰臥位。

2）手法：觸、摸、按、叩。

3）注意事項。

五按診的內(nèi)容：

1）按胸脅：按虛里以候宗氣的盛衰。

2）按脘腹：脘腹部的劃分，腹部脹滿、腫塊的診察要點。

3）按手足：寒熱、陽氣的存亡。

4）按肌膚：寒熱、潤燥、腫脹、瘡瘍的診察要點。

5）按腧穴。